内分泌专家教授查房集录

内分泌专家教授查房集录分享首次分享者：阿牛ing---已被分享46次评论(0)复制链接分享举报一、甲亢预后评价（参考）：1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大；4、有家族史的病人，复发的可能性增大；5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病撤停方法参考：先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药临床经验：降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物三、初诊糖尿病患者治疗的选择：1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考虑合并感染的可能大；2、初诊病人HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c↓1%）HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%)HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓＞5%)3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗五、甲亢用药前提1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）；2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；3、当前的白细胞水平；4、肝功能指标。糖尿病用药汇总一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；4、水肿的患者应谨慎使用。二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；5、TZD类6、双胍类不能使用三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。四、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计全天总剂量（u）≈空腹血糖（mmol/l）×2如果保守一些可以≈（空腹血糖mmol/l×2）×2/32、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈空腹血糖（mmol/l）一般剂量都≥8u，3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；5、予混胰岛素使用前一定要混匀6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧）7、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。一、肾病病因的快速鉴别:1、非糖尿病肾病：a）尿检常常异常，如可检测到白细胞、红细胞等；b）病程较短，在短期内即出现蛋白尿。2、糖尿病肾病：a）糖尿病病程长，往往在5-6年以上；b）HBA1c常常＞8%。二、糖尿病疼痛的鉴别：1、神经性：双侧对称，日轻夜重，呈针刺样或电击样，下肢皮温正常；2、血管性：非对称性，皮温减低，足背动脉搏动减弱，血管造影阳性；3、骨质疏松：腰背部疼痛多见，日轻夜重，不易发生溃疡；4、混合性：具备上述多个特点。亚临床甲亢治疗原则：1.TSH小于0.1uIU/ml特别是合并心房颤动、骨质疏松者，予小剂量抗甲状腺药物（常规剂量的1/3-1/2）治疗，纠正至正常后，维持时间与临床甲亢相同；2.若有明显的甲状腺肿和眼病，可针对情况依病的轻重相应处理，3.若无甲亢特殊临床表现，定期复查甲功即可。亚临床甲减治疗原则：1.一般不需治疗2.L-T4替代对肿大有效，但停药后复发；3.每年5％发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。4.TSH大于10uIU/ml特别合并高脂血症、心脏病如心包积液时，予L-T4替代至TSH正常，维持。5.TSH升高合并甲状腺自身抗体阳性者应每3－6月复查甲功一次，亦可预防性服用L-T4，6.单纯TSH升高则不必替代。妊娠时一定要治疗！妊娠时TSH水平维持于0.5－2mU/L，而非正常范围1、高血压的病人若有“儿茶酚氨三主症”表现，即发作高血压时同时有头痛、冷汗和心悸者，必须考虑嗜铬细胞瘤2、以消瘦和腹泻、大便次数增多为突出表现者，除考虑其他因素外，切记了解有无甲亢的存在。3、以颈部肿大和/或疼痛、全身不适起病者，病因之一是亚急性甲状腺炎，该病的最大检验特点(1)有“分离现象”，即FT3、FT4高、甲状腺吸碘率低(2)ESR明显增快，多40mm/h。4、青少年高血压伴有性发育异常者，注意先天性肾上腺皮质增生症5、有反复自发性骨折、多发性结石、高钙血症者，测定甲状旁腺素和做甲状旁腺B超，了解有无甲旁亢口服降糖药继发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5－10％，推荐采用“口服降糖药联合胰岛素疗法”。1、具体做法：继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4u。空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)（---摘自“2型糖尿病实用目标与治疗”）2、晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。亚临床甲亢：1.TSH0.1mU/L,老年患者（60y）应治疗，给与抗甲状腺药物、BB、抗骨质疏松治疗。2.TSH:0.1-0.4mU/L,可观察，可自行恢复。甲状腺的替代治疗：甲状腺功能低下的病人由于长期甲低，导致脂代谢紊乱，至动脉硬化。如果突然提高病人的代谢，有可能早晨病人血压突然升高，心脏的突然缺血，导致心脏事件的发生。我们这里是：首剂量要小，从25ug优甲乐或甲状腺素干片半片。如果病人年轻、病情不是很重，则可开始就给50ug优甲乐或甲状腺素干片1片。年老的病人、病情严重的病人，在第二次加量的时间应比年轻、病情轻的人略推后。如10天、20天才能加量。加量需要注意的问题：加大药量后要观察心脏，病人有无心悸、心前区不适等症状（治疗前要了解病人的心脏情况）。加量加到病人出现轻度甲亢时（出汗较多，心率较快等），可减量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自觉舒适即可。哪些病人可以考虑将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法：1胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u2改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量的2/3开始用。3据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素。4调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳甲亢突眼的一般治疗：（1）眼睛的保护：眼药水、眼药膏、高枕卧位、低盐饮食；（2）内科药物治疗：A免疫抑制剂：环磷酰胺等；B透析；C保护胃粘膜；（3）眼科治疗：早期可用降低交感神经兴奋性的药物（因为早期是交感神经兴奋导致上眼睑），用眼膏、球后注射治疗、球后放疗；关于糖尿病的胰岛素泵治疗:一胰岛素泵治疗的适应症：1采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；2血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；3黎明现象明显者；4经常发生低血糖而又无感知者；5生活极不规律者；6追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；7妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；8合并其它重得疾病如心肌梗死重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；9初发的12型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；10已发生糖尿病并发症者特别是痛性神经病变者二胰岛素泵治疗时使用的胰岛素1短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种2超短效胰岛素三开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计:1泵治疗前使用胰岛素治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况估计：(1)使用泵治疗前血糖控制良好，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的80％－90％;（2）使用泵治疗前常发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的70％－80％;（3）使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的100％。2未注射过胰岛素的患者据患者情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量：（1）一般的1型糖尿病患者可从0.5U－1.0U/(千克.天）始。(2)病史短的1型糖尿病患者，无酮症酸中毒，初始剂量应从0.2U－0.6U/(千克.天）始；以酮症酸中毒起病者，应从1.0U/(千克.天）始;特别瘦小的儿童应从0.1U/(千克.天）始。（3）病情轻的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）始。（4）病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）始。三两种计算方法计算出来的每日胰岛素剂量相差较大时可从两者平均值的90％开始。糖尿病在禁食情况下的治疗患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养治疗维持生命，高营养的方式有深静脉灌注和肠内营养。一．深静脉灌注胰岛素的用法：1．分阶段灌注含糖的营养液胰岛素的使用：静脉输入含葡萄糖液体中加用胰岛素，要模拟机体自身生理性分泌胰岛素的状态，平缓输入葡萄糖好像自身储存的糖原缓慢释放入血的基础血糖，静脉输入的胰岛素好象胰岛β细胞针对“基础血糖”所分泌的，胰岛素在血液中的半衰期为3-4分钟，当停止输入该液后，外源胰岛素的作用也很快消失。此时的血糖才是真正的基础血糖，仍需要一定量的胰岛素以维持基础血糖，这些胰岛素的来源一部分是病人自己分泌的，如果基础血糖控制不理想，还需要补充外源胰岛素。因每个人对胰岛素抵抗程度不同，对胰岛素的敏感性不同，同样降糖需要胰岛素的剂量