内分泌性(激素性高血压)

内分泌性（激素性）高血压特征病史年龄30岁出现高血压无过量摄盐、无长期至高血压药物史可有继发性高血压家族史（甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤，增生性原醛）。伴有低钾血症（提示醛固酮增多症）或发作性头痛、心慌、多汗（提示嗜铬细胞廇）的病史。常规降血压治疗血压不易控制查体血压剧烈升高后出现低血压或休克（提示嗜铬细胞瘤的可能）。腹部杂音，提示肾动脉狭窄、腹或胸主动脉狭窄；。下肢血压低于上肢、股动脉搏动减弱均提示主动脉缩窄。内分泌性高血压的检查同步血、尿电解质、pH。以及血生化（肾功能、尿酸、血脂与血糖）。3类肾上腺激素血、尿儿茶酚胺盐皮质激素（RAAs）糖皮质激素2个脏器（肾上腺和肾脏）的影像学检查病因分类肾性或肾血管性高血压肾上腺髓质内或髓质外的嗜铬细胞瘤肾上腺盐皮质激素产生过多原醛先天性肾上腺皮质增生症（11α-羟化酶缺乏症，17β-羟化酶缺乏症）皮质醇增多症其他：肾素瘤，肢端肥大症高血压原发性高血压利尿剂低血钾病史停利尿剂血钾恢复继发性高血压肾性血管性内分泌性病史肾活检肾动脉狭窄多发性大动脉炎四肢动脉血压血管杂音血管造影血钾低内分泌系统疾病甲亢柯兴综合征嗜铬细胞瘤醛固酮↑Liddle收缩压升高脉压差增大钾向细胞内转移血钾↓低钾周瘫血压轻中度↑舒张压↑皮质醇、皮质酮↑异位ACTH、肾上腺皮质癌发作性血压升高200/120mmHg儿茶酚胺促进钾进细胞肾素、醛固酮分泌原醛继醛肾素瘤假性醛固酮增多血钾↓酶缺乏肾性最常见，肾实质或肾小球疾病，有慢性或急性肾炎、糖尿病或痛风肾病、胶原血管疾病、多囊肾和肾积水。尿常规中蛋白质、红细胞及其相差镜下变形率、白细胞、各类管型、尿比重。尿培养与细菌计数。血肌酐与血尿素氮，肌酐清除率。肾影像检查(肾超声波，CT等）内分泌激素检查为继醛的表现肾血管性高血压少见，多为肾动脉主干或大分支的狭窄（先天性、胶原血管病、动脉粥样硬化等）。肾血管Doppler检查肾血流。MRA或CTA,肾血管造影检查。内分泌激素检查为继醛的表现嗜铬细胞瘤的筛查临床线索阵发性发作症状有典型的三联症即头痛、出汗、心慌。突然发作，持续几分钟到几小时。少见焦虑和手抖、胸腹痛、无力与消瘦。高血压病人服用β受体阻滞剂后血压升高，服用α受体阻滞剂后出现明显低血压血压极不稳定提示本病的可能。嗜铬细胞瘤的筛查大约20%的成人患高血压而高血压人群中仅0.1%-0.2%为嗜铬细胞瘤10%并无血压升高10%为双侧性，10%为肾上腺外，10%为腹腔外，10%为恶性，10%为家族性，10%为儿童。家族中有本病或多发性内分泌腺瘤者。排尿或膀胱胀尿时出现头痛、出汗、心慌。症状，无痛性肉眼血尿伴高血压者提示膀胱嗜铬细胞瘤可能性，应予膀胱镜确诊。严重高血压对常规药物有抵抗。高血压病人伴位置性低血压者提示本病。生化诊断24h尿，或发作后2h尿，测儿茶酚胺(CA)去甲肾上腺素（NE）肾上腺素（E）甲氧基肾上腺素（ME）甲氧基去甲肾上腺素（NME）多巴胺血浆儿茶酚胺，测基础值与发作时值。正常人基础值NE200-400pg/ml，E20-60pg/ml。大多数本病病人NE+E总和2000pg/ml。正常人NE与E总和上限1000pg/ml。正常人躯体应激（外伤、手术、直立、寒冷、脱水、焦虑、疼痛）可激活交感肾上腺系统，NE+E值可达1000-2000pg/ml，需与本病鉴别。生化诊断生化诊断高血压发作期间或高血压期间，血样本的NE+E值如果正常，是十分有意义的阴性结果。高血压期间的血浆和尿CA正常，本病的可能性较小。时段尿CA测定比时点血CA测定效果更好。生化诊断clonidine抑制试验clonidine抑制试验的适应症当血浆NE/E的总值在1000-2000pg/ml时才作此试验。方法口服0.3mgclonidine,2次抽血：0与3h。判定：①无嗜铬细胞瘤者，血NE应该下降到500pg/ml；②NE不能下降者为阳性。敏感性较好，但特异性稍差。定位诊断肾上腺CT，MRI或MIBG显像。CT敏感。MRI类似CT，且可发现肾上腺外的嗜铬细胞瘤。MIBG(间碘卞胍），能被有功能的嗜铬细胞摄入而显像。特异性最高，达98%，但敏感性比CT/MRI低MIBG对肾上腺外的肿瘤、转移和复发肿瘤的诊断特别有用腹部超声敏感性不如CT和MRI。原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。在高血压患者中占到近10%。•继发性醛固酮增多症：血容量减少或肾脏缺血等原因引起肾素-血管紧张素系统活动增强，导致继发性醛固酮分泌增多。distaltubulesNa+absorptionK+excretionreninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的调节(＋)肾小球旁细胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)distaltubulesNa+absorptionK+excretionreninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛　固　酮　分　泌　的　调　节(＋)肾小球旁细胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)肾上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特发性醛固酮增多症15～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)原发性肾上腺皮质增生1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)产生醛固酮的肾上腺癌1%(aldosterone-secretingadrenocorticalcarcinoma)产生醛固酮的异位肿瘤(aldosterone-secretingectopictumor)原发性醛固酮增多症的类型及发生率1、高血压：主要和早期的表现。一般不呈恶性经过。BP：170/100mmHg左右早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制第二期：高血压、轻度低钾第三期：高血压、严重低钾肌麻痹临床表现Inrecentstudies,onlyaminorityofpatientswithPA(9–37%)hadhypokalemiaHalfthepatientswithanAPAand17%ofthosewithIHAhadserumpotassiumconcentrationslessthan3.5mmol/literThus,thepresenceofhypokalemiahaslowsensitivityandspecificityandalowpositivepredictivevalueforthediagnosisofPA.JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–32811）低血钾：多数为持续性低血钾(2～3mmol/L)。2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。3）碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常。4)24h尿钠排泄量摄入量或接近平衡5)尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.010～1.018)而减低。实验室和其他检查6)尿钾：正常：当血钾3.5mmol/L时，尿钾25mmol/24h肾性失钾:血钾3.5mmol/L，尿钾25mmol/24h;或者血钾3.0mmol/L，尿钾20mmol/24h。7)醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）实验室和其他检查影响RAS系统的药物和激素许多药物可以影响RAS系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：停用6周:安体舒通(antisterene)(拮抗醛固酮作用),雌二醇(estrogen)(拟盐皮质激素样作用)停用2周:噻嗪类利尿剂(thiazidediuretic)(引起低钾而影响醛固酮合成)吲哚美辛(indomethacin),噻庚啶(cyproheptadine)(阻断血清素,干扰ACTH)停用1周:ACEI及钙拮抗剂(calciumionsantagonist)(减少醛固酮合成,升高血钾)拟交感神经药(sympathomimetic),肾上腺能阻滞剂(adrenergicblockingagent)(减少血浆肾素活性)高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素II降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压。诊断标准2）典型原醛者：血钠正常高值或略高于正常。24h尿钠150mmol或160mmol。钾代谢负平衡：血钾3.5mmol/L时，尿钾25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常碱血症尿液：pH值为中性或偏碱性必备条件：1）低血钾伴肾性失钾2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–32811)APA和IHA的鉴别诊断：立卧位试验：原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald与cortisol波动一致。立位(4小时)，刺激RASs，AngII增加，Ald上升。（二）鉴别原醛症的病因APA：基础Ald明显增高，立位后降低(偶有升高)。IHA：基础Ald轻度增高，立位后明显增高(基础值33%，升辐超过正常人)。原因：对AngII敏感性增强。APA和IHA的鉴别诊断APAIHA症状重轻体位试验醛固酮不升反降上升基础值33%18-羟去氧皮质酮明显升高轻度升高赛庚啶试验无变化抑制30%131IcholA扫描局部放射线浓集两侧弥漫浓集分侧肾上腺静脉测定醛固酮病变侧升高双侧升高APA和IHA的鉴别诊断B超：显示直径1.3cm腺瘤CT：显示直径1cm腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相肾上腺血管造影:通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量,对诊断价值较大。影像学检查CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281CaseDetection,Diagnosis,andTreatmentofPatientswithPrimaryAldosteronism:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline3)Liddle综合征又称假性醛固酮增多症,常染色体显性遗传性疾病。肾单位远端上皮细胞钠通道ENa+C(endothelialNa+Channel)处于异常激活状态,钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远