内分泌性高血压-2010

内分泌性高血压解放军401医院内分泌科王春滨•内分泌性高血压属于继发性高血压，是指由一定的内分泌疾病引起的高血压•特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治或有效治疗，原发病治愈后高血压随之消失高血压病按部位大致分类：•下丘脑和垂体•甲状腺•甲状旁腺•肾上腺:髓质皮质•胰腺•性腺按表现分类•以高血压为主要表现的内分泌疾病•有高血压表现的内分泌病以高血压为主要表现的内分泌疾病•1．常见：皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤•2．少见：先天性肾上腺皮质增生（肾上腺—经典）真有中心垂体肢端肥大症或巨人症甲状腺甲状腺机能亢进甲状腺机能减退甲状旁腺甲状旁腺机能亢进胰腺糖尿病有高血压表现的内分泌病伴随可以有生长激素分泌过多性高血压•机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：（1）GH促进水钠潴留，引起细胞外液增多（2）GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮（3）高水平的GH使肾素-血管紧张素分泌增多，使外周阻力增加（4）GH分泌增多可使心肌肥大，心输出量增加，血容量增多（5）GH产生过多连同肝产物－IGF-1能促使生长，产生阻力血管增厚及潴钠，参与高血压形成诊断要点（1）肢端肥大或巨人症的临床表现（2）垂体肿瘤压迫症状（3）血清GH、尿GH、血IGF-1升高（4）影像学检查资料甲亢性高血压（1）以收缩压升高为主，舒张压正常或稍低，脉压差增大。（2）随甲亢的控制，血压可渐降至正常甲亢性高血压的发生机理（1）血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量增加，致收缩压升高。（2）甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性。（3）因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致舒张压正常或稍降低。甲减性高血压（1）以舒张压升高为主。（2）随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压可降至正常甲减性高血压的发生机理•甲减时甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，血流量和血容量均减少，因产热减少周围血管收缩，导致外周血管阻力增加，出现高血压。诊断要点（1）甲减的临床表现（2）甲功检查：FT3、FT4降低，TSH升高提醒：冠心病表现肌酶增高甲旁亢性高血压（1）PTH分泌过多→血钙↑：①直接作用于血管壁→使血管壁的张力增加②使肾素和儿茶酚胺↑（2）甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高诊断要点（1）甲旁亢的临床表现（2）实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、血PTH↑肾上腺性—继发性高血压•皮质醇增多症•嗜铬细胞瘤•原发性醛固酮增多症•先天性肾上腺皮质增生（少见）主力肾上腺---组织学皮质：由外→内球状带：盐皮质激素ACTH束状带：糖皮质激素网状带：氮皮质激素髓质：分泌儿茶酚胺人主要为肾上腺素（85%）反馈调节__糖皮质激素CRH+_ACTH+F盐皮质激素的调控—肾素－血管紧张素系统(RAS)血容量↓、肾动脉压↓、致密斑钠负荷↓、低血钠等↓肾小球旁器↓肾素分泌↑↓血管紧张素原（肝脏）→血管紧张素Ι→血管紧张素Ⅱ→肾上腺→醛固酮分泌↑→肾脏潴钠↑→血容量扩张→肾动脉压力或容量↑→肾素分泌↓主要盐皮质激素的影响因素•电介质：钾离子：直接作用球状带→Aldo↑钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成高钠饮食→血容量↑→肾素合成↓→Aldo↓低钠饮食→血容量↓→肾素合成↑→Aldo↑•ACTH：次要，使Aldo分泌↑•心钠素（ANP）：抑制肾素和醛固酮，利尿、排钠•多巴胺和血清素脱逸现象类固醇激素合成途径胆固醇↓17α－羟化酶(DHA)Δ5－孕烯醇酮Δ5－17羟孕烯醇酮→脱氢异雄酮→Δ5雄烯二醇↓17α－羟化酶↓↓↓孕酮17－羟孕酮→Δ4－雄烯二酮→睾酮↓21羟化↓21羟化↓↓脱氧皮质酮（DOC）脱氧皮质醇（S）雌酮→雌二醇↓11β－羟化酶↓11β－羟化酶皮质酮（B）皮质醇（F）↓18羟－皮质酮↓醛固酮(球)(束)(网)皮质醇增多症•定义：肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素•血压升高的特点：75％以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗无明显疗效血压升高的机理（1）皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用（2）除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致体内水钠潴留（3）皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数。（4）促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使转化为血管紧张素Ⅱ增加（5）小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化，从而加重血压升高病理生理和临床表现•脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背病理生理和临床表现•蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强皮肤菲薄，淤斑紫纹(striae)•糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病•电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾•高血压•抗感染能力下降病理生理和临床表现•造血系统改变刺激骨髓多血质外貌(plethora)•性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现•神经、精神障碍•皮肤色素沉着主要临床表现•向心性肥胖95.1％•高血压88.9％•多血质80.4％•多毛77.9％•月经紊乱76.7％•痤疮76.1％•紫纹73.2％•色素沉着46.0％•感染35.5％•浮肿34.9％•背痛20.4％瑞金医院内分泌科资料实验室检查•血浆皮质醇水平升高且昼夜节律消失•24h尿游离皮质醇↑•地塞米松抑制实验（大、小）•血清ACTH测定•ACTH兴奋实验等协助病因及病变部位的诊断•血糖↑、电解质影像学检查•肾上腺•垂体•胸部病因•Cushing病--垂体ACTH微腺瘤垂体分泌ACTH过多双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇•Cushing综合症--原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩ACTH依赖性65-70%非ACTH依赖性30%病因•异位ACTH综合征垂体外的肿瘤产生ACTH--刺激肾上腺皮质增生--分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见•异位CRH综合征其他部位的肿瘤产生CRH--刺激垂体分泌大量ACTH--肾上腺皮质分泌大量皮质激素•不依赖ACTH的双侧结节性增生或结节性发育不良拟诊库欣24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异常确诊库欣假库欣忧郁、酗酒排除库欣进一步检查库欣综合征的诊断步骤确诊库欣垂体性肾上腺性异位性8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常库欣综合征的诊断步骤XX正常正常异常原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为主要症状的疾病•以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，而且将低血钾作为诊断条件；但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%；•最近的研究还显示仅有9%～37%的病人有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5毫摩尔/升；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南（2008年）对原醛高发人群进行筛查BP160～179/100～109mmHg的患者，顽固性高血压患者，合并自发性或利尿剂所致低钾血症、肾上腺意外瘤、早发高血压或脑血管事件家族史（40岁前发病）的高血压患者，以及全部原发性醛固酮增多症患者中存在高血压的一级亲属高血压的特点•最早出现的症状，几乎见于每一病例的不同阶段•中等度血压增高，以舒张压升高较明显•呈良性进展•对降压药疗效差。血压升高的机理•（1）醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加。•（2）细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强。醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应•（3）由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高。临床表现1．高血压：最早出现，中等度血压增高。2．低血钾综合征：肌无力及周期性麻痹为最常见的症状，常劳累后出现。此外有肢端麻木、手足搐搦。3．心肾表现：多尿、夜尿增多、继发口渴和尿路感染。心电图低钾图形，如Q-T延长，T波低平、倒置，T、U波融合，可有室上速等心律失常。诊断要点（1）有高血压、低血钾症状应考虑进行相关检查（2）如血钾低，碱血症，尿钾高，螺内酯试验阳性（320-400mg/dX1-2周）可初步诊断（3）有高醛固酮、低肾素血管紧张素（利尿剂+站位也不能显著升高）可确诊（4）立位醛固酮/肾素活性比值ARR》240（pg/ml:ng/ml/h）敏感93%特异94%指南诊断推荐运用血浆醛固酮与肾素比值（ARR）在上述病人中筛选原醛症病人。选择下述四种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据，即口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验。试验前应停用对测定有影响的药物。原发性醛固酮增多症的分型醛固酮瘤增生性原醛：特发性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症产醛固酮性肾上腺癌异位分泌醛固酮的肿瘤病因1、肾上腺醛固酮瘤：占60%~85%。多为单侧性、直径＜3cm、平均1.8cm2、特发性醛固酮增多症（IHA）：占30%。双侧球状带增生发生机理：①CNS某些血清素能神经原的活性异常↑刺激垂体产生ASF、β-LPH、α-MSH↑→肾上腺皮质球状带增生→分泌醛固酮↑②是AT2依赖性的、球状带对AT2过分敏感3、原发性肾上腺皮质增生：＜1%。单或双侧增生4、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：＜1%是一种常染色体显性病特点：糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌生化特点：18-羟及18-氧皮质醇明显增多5、醛固酮癌：＜1%。明显高醛固酮、严重低血钾、碱中毒6、分泌醛固酮的异位肿瘤:少见，肾脏、肾上腺残余组织或卵巢鉴别诊断•Liddle综合征常染色体显性遗传—基因缺陷为远端肾小管上皮钠通道基因突变，钠重吸收增加高血压，低血钾低PRA、ALDO螺内酯无效氨苯喋啶有效鉴别诊断•继发性醛固酮增多症-伴高血压低血钾---继发肾素增高所致分泌肾素的肿瘤（肾小球旁细胞肿瘤、肾外肿瘤：Wilms瘤、卵巢肿瘤）高血压病的恶性型肾动脉狭窄、结节性多动脉炎、一侧肾萎缩鉴别诊断Batter综合症•低血钾，高醛固酮，高肾素，血压正常•常见于儿童期，散发或家族性多为常染色体隐性遗传。病因是Henle袢的上升支粗段及远端肾小管NaCl的转运紊乱，钾、钠、氯的高排，刺激肾素释放并伴球旁细胞的增生.醛固酮水平增高，纠正醛固酮过多症并不能改善钾的丢失•与其他伴醛固酮增多症的疾病所不同在于没有高血压(原发性醛固酮增多症有高血压)和水肿(继发性醛固酮增多症有水肿)嗜铬细胞瘤由肾上腺髓质、交感神经结或其他嗜铬组织肿瘤持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个脏器损害以及代谢紊乱，约占高血压病因的0.6～1%“10”的原则•10%为双侧或多发•10%为肾上腺外•10%为恶性•10%为家族性•10%为儿童•10%无血压升高血压升高的特点•常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧及排尿引起•血压骤升达200-300mmHg／130-180mmHg，持续数秒—数分钟—数小时—几天。•阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型六H①高血压Hypertension②头痛Headache-throbbing(90%)③多汗Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)④心悸Heartconsciousnessorpalpitations(73%)⑤高代谢Hypermetabolism⑥高血糖Hyperglycemia①+②+③+④诊断敏感性90%，特异性67-94%①+②+③+④+体位性低血压，特异性95%临床特点MEN（多发性内分泌腺病）常染色体显性遗传疾病•MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）•MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶