骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎疼痛治疗指南

关节炎诊治最新进展全国继续医学教育美国疼痛学会（AmericanPainSociety,APS）骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎疼痛治疗指南2004年3月15日颁布关节炎诊治最新进展全国继续医学教育背景资料美国疼痛学会指定的专家委员会协作完成，150余名著名专家参与了指南的制定修订指南的核心原则－循证医学“建立在科学证据基础上的医学实践（诊断、治疗）和医学决策（与医学相关的政策、法规）和其他医学行为（护理学，法医学等），所使用的科学证据是当前最佳的证据”关节炎诊治最新进展全国继续医学教育主要内容第一章：骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎概述第二章：开发制定治疗指南的方法第三章：疼痛评定第四章：骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗第五章：儿童和老年关节炎疼痛的治疗第六章：小结和评述全书共178页关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗1.患者／家属教育2.认知行为干预3.药物治疗（指南的核心内容，篇幅最大）4.锻炼和理疗5.外科手术关节炎诊治最新进展全国继续医学教育轻度关节炎疼痛首选对乙酰氨基酚•副作用较少，价廉•如果疼痛是由于外周炎症所致，使用对乙酰氨基酚无效骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中、重度关节炎疼痛首选选择性COX-2抑制剂（西乐葆、罗非昔布、Valdcoxib)：镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应非选择性NSAIDs仅在下述情况下使用：•COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和／或对乙酰氨基酚4000mg/d仍然疗效不佳时•确切分析了NSAIDs导致胃肠合并症的危险性不大时•当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服用一个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育皮质激素关节腔内注射：OA炎症较重时OA：不应当全身给药透明质酸钠关节腔内注射OA使用COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和／或对乙酰氨基酚疗效不佳或者无法使用骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育阿片类药物：仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生活质量受到严重影响时常用药物：吗啡、氢可酮、14羟氢可酮及其他mu-受体激动剂单独使用或者与选择性COX－2抑制剂或传统NSAIDs合并使用不应使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene）骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育曲马多•仅在选择性COX-2抑制剂和传统NSAIDs治疗效果不佳时使用•可单独使用，也可以与选择性COX-2抑制剂和传统NSAIDs合并使用骨关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育•首选DMARDs治疗（如：氨甲喋呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、生物制剂）•对于中、重度疼痛的患者，无论是否伴有炎症，都合并用COX-2抑制剂•DMARDs+昔布类不能缓解疼痛者，可选用对乙酰氨基酚；如果使用NSAIDs，需合并质子泵抑制剂或米索前列醇类风湿关节炎疼痛的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医学会骨科分会中华医学会风湿病分会骨关节炎诊治指南（草案）2002年9月关节炎诊治最新进展全国继续医学教育前言骨关节炎(Osteoarthritis，OA)又称退行性关节病退行性关节炎骨关节病肥大性或增生性关节炎病因一般认为与局部软骨变性和应力异常有关发病人群中老年人群中最常见的关节疾病男女均可发病种族发病部位好发于负重大、活动多的关节如膝、手、髋、脊柱等关节炎诊治最新进展全国继续医学教育该病的致残率可高达53%关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关节炎诊治最新进展全国继续医学教育分类（一）原发性骨关节炎关节软骨变性引起无明确的全身或局部诱因多发生于中年以后发病部位多在负重关节局限性局限于某一部位如手、足、膝、髋、脊柱或其他关节全身性三个以上不同区域的关节同时受累关节炎诊治最新进展全国继续医学教育分类（二）继发性骨关节炎创伤性炎症性疾病先天性疾病其它疾病关节炎诊治最新进展全国继续医学教育临床表现原发性骨关节炎发病缓慢表现为受累关节肿胀、疼痛、活动受限早期表现关节疼痛和出现“晨僵”现象开始活动时较明显，活动后减轻活动量多时又加重，休息后症状缓解关节炎诊治最新进展全国继续医学教育手部OA可出现Heberden结节和Bouchard结节晚期疼痛持续出现活动受限关节积液畸形骨擦音和关节内游离体关节强直少见临床表现关节炎诊治最新进展全国继续医学教育X线表现关节间隙变窄软骨下骨质致密可出现囊性变关节缘呈唇样增生有时可见关节内游离体临床表现关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊断要点膝关节骨关节炎诊断标准临床表现：1.近一个月内经常反复膝关节疼痛2.活动时有摩擦音3.膝关节晨僵30分钟4.中老年者（40岁）5.膝关节骨端肥大临床表现诊断——1，2，3，4或——1，2，3，5关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊断要点临床和实验室及X线表现1.近一个月内经常反复膝关节疼痛2.X线（站立或负重位）：关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成3.关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC2000/mm34.中老年者（40岁）5.晨僵30分钟6.活动时有摩擦音骨关节炎诊断——1，2或——1，3，5，6或——1，4，5，6关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊断要点髋关节骨关节炎诊断标准临床表现1.近一个月内经常反复髋关节疼痛2.髋关节内旋153.ESR正常4.髋关节屈曲1155.晨僵60分钟6.中老年者（40岁）临床表现诊断——1，2，3或——1，2，4或——1，3，5，6关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊断要点临床和实验室及X线表现1.近一个月大部分时间髋关节疼痛2.ESR正常3.X线：股骨头或髋臼软骨下骨硬化、囊性变或骨赘形成4.X线：髋关节间隙变窄骨关节炎诊断——1，2，3或——1，2，4或——1，3，4关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗目的减轻或消除疼痛矫正畸形恢复或维持关节功能改善生活质量关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗非药物治疗病人教育自我保健方法，注意减肥，适当锻炼物理治疗热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等注意关节保护，减少负重活动或行动支持矫形鞋垫或支具关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗药物治疗口服药物•首选对乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日最大剂量为4000mg•选择性COX-2抑制剂(如昔布类)或非选择性NSAIDs制剂–减少传统NSAIDs引起的胃肠道不良反应–无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化–避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种•服用关节软骨保护性药物，如盐酸氨基葡萄糖或硫酸软骨素等关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗药物治疗局部治疗•局部使用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂及中医药膏贴剂•症状重者，可采用局部封闭治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗关节腔注射•对NSAIDs药物治疗4-6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素•每年最多不超过3-4次•不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用•可行关节腔注射粘弹性补充剂，如透明质酸钠等关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗外科治疗对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经骨科医生检查后，可采取下列手术治疗：关节镜下手术适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎截骨术适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧（内或外侧）关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎关节置换术适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节损坏明显者，一般年龄大于60岁的患者常用于治疗骨关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001关节炎诊治最新进展全国继续医学教育常用于治疗骨关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib112002001罗非昔布rofecxib1712.5-2512.5-251关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关节炎诊治最新进展全国继续医学教育骨关节炎患者的药物治疗口服对乙酰氨基酚NSAIDs选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂乙酰水杨酸钠其它止痛剂曲马多关节软骨保护剂硫酸软骨素葡立关节内注射糖皮质激素透明质酸钠局部外用药治疗甲基水杨酸软膏摘自APS2002-3-15循证医学的应用关节炎诊治最新进展全国继续医学教育SUCCESS迄今为止最大样本的骨关节炎临床研究共入选13274例（中国219例）结论：•西乐葆与NSAIDs(奈普生和双氯芬酸)对髋、膝和手的骨关节炎具有相同的疗效•西乐葆引起更少的上消化道不良反应:溃疡合并症危险性降低88%溃疡合并症和症状性溃疡危险性降低52%•西乐葆与NSAIDs(奈普生和双氯芬酸)同样具有较少的心血管不良反应西乐葆®疗效和安全性持续研究SUCCESSI关节炎诊治最新进展全国继续医学教育显著减少溃疡并发症的发生率数据来自II–III期临床试验中超过13000的病人开放试验00.40.81.21.6安慰剂塞来昔布NSAIDs溃疡合并症年发生率(%)2.00.20%2/10201.68%9/5350%0/208塞来昔布0.18%9/5002对照试验GoldsteinJL,etal.AmJGastroenterol2000;95:1681-90**p0.05与塞来昔布组相比有显著差异关节炎诊治最新进展全国继续医学教育CLASSCelecoxibLong-termArthritisSafetyStudy塞来昔布长期安全性研究2000年9月13日发表于JAMA关节炎诊治最新进展全国继续医学教育塞来昔布长期安全性研究试验设计治疗样本随机、双盲OA/RA患者按临床标准操作规范进行服药至少6个月塞来昔布400mgBID双氯芬酸75mgBID布洛芬800mgTID8000例患者(塞来昔布组4000例;NSAID组各2000例),ITT分析SilversteinFE,etal.JAMA2000;284:1247-1255CLASS研究关节炎诊治最新进展全国继续医学教育溃疡并发症和伴有症状的溃疡的发生率–未合并使用阿司匹林者溃疡并发症和伴有症状的溃疡年发生率(%)01234塞来昔布400mgBIDNSAIDs溃疡并发症p=0.02p=0.040.44%1.27%1.40%2.91%SilversteinFE,etal.JAMA2000;284:1247-1255CLASS研究关节炎诊治最新进展全国继续医学教育红细胞压积/血红蛋白的改变显著低于对照药Hct下降10%和/或Hgb下降2g/dL01234发生率(%)p0.001p0.001所有病人没有胃肠道疾病的病人塞来昔布400mgBIDNSAIDsSilversteinFE,etal.JAMA2000;284:1247-12551.57%3.70%1.40%3.10%CLASS研究关节炎诊治最新进展全国继续医学教育发生率(%)ALT3倍