骨关节炎和类风湿关节炎治疗指南

美国风湿病联盟（AmericanCollegeofRheumatologyACR）骨关节炎和类风湿关节炎治疗指南ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.43,No.9,September2000,pp1905–1915©2000,AmericanCollegeofRheumatology关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关节炎诊治最新进展全国继续医学教育1.患者教育2.患者自理项目（关节炎基金会自理项目）3.个体的社会支持（电话）4.降低体重5.锻炼6.理疗7.原地运动8.增加肌力的活动9.协助行走的工具10.恰当的鞋子11.侧高的鞋垫12.拐杖13.理疗14.保护管节和省劲的措施15.协助日常生活活动的辅助工具骨关节炎的一般治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育1.口服药物对乙酰氨基酚选择性COX－2抑制剂传统NSAIDs＋米索前列醇或质子泵抑制剂非乙酰水盐酸药物其他单纯镇痛剂曲马多鸦片类2.关节腔内给药皮质激素透明质酸3.外用药辣椒素甲基水杨酸盐骨关节炎的药物治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关于选择性COX-2抑制剂和NSAIDs的使用•开始治疗时就应当合并使用Coxibs或NSAIDs以减轻关节疼痛肿胀，改善关节功能•Coxibs的疗效与NSAIDs无差异，但是胃肠道不良反应显著降低•NSAIDs治疗RA时其严重胃肠道合并症的发生率是治疗OA时的一倍类风湿关节炎的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医学会风湿病分会中华医学会骨科分会类风湿关节炎诊治指南(草案）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育前言类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36%主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊断要点临床表现病情和病程有个体差异：从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎以近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节和足趾关节受累最为多见常表现为对称性肿胀、压痛和晨僵最为常见的关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变关节炎诊治最新进展全国继续医学教育实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清补体水平多数正常或轻度升高60%-80%的患者有高水平类风湿因子（RF）其他自身抗体，如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）等对类风湿关节炎的诊断有较高的特异性诊断要点关节炎诊治最新进展全国继续医学教育X线检查在疾病初应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片或其他受累关节的X线相RA的X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期诊断要点类风湿关节炎X线进展的分期（一）I期*（早期）1X线检查无破坏性改变2可见骨质疏松II期（中期）1*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2*可见关节活动受限，但无关节畸形3邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎标准前冠有*号者为病期分类的必备条件关节炎诊治最新进展全国继续医学教育III期（严重期）1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1*纤维性或骨性强直2III期标准内各条类风湿关节炎X线进展的分期（二）标准前冠有*号者为病期分类的必备条件关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断诊断要点关节炎诊治最新进展全国继续医学教育活动性判断疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白诊断要点1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释1晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≧6周）23个或3个以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≧6周)3手关节炎腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程≧6周)ARA(AmericanRheumatismAssociation)美国风湿病学学会关节炎诊治最新进展全国继续医学教育1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释4对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≧6周)5类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％7放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙关节炎诊治最新进展全国继续医学教育以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎关节炎诊治最新进展全国继续医学教育诊断要点鉴别诊断骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎结缔组织病所致的关节炎其他关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗方案---药物治疗NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001关节炎诊治最新进展全国继续医学教育常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2息康类炎痛喜康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecxib1725251关节炎诊治最新进展全国继续医学教育关节炎诊治最新进展全国继续医学教育DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药有改善和延缓病情进展的作用一般首选甲氨蝶呤治疗方案---药物治疗常用于类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-2个月7.5-15mgQw胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2个月1000mgBid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-2个月50mgQd第1-3天20mgQd腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4个月250mgQd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者关节炎诊治最新进展全国继续医学教育口服肌注静注口服口服口服常用于类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应羟氯喹2-4个月200mgBid偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬4-6个月3mgQd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2-3个月50-150mgQd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺3-6个月250-750mgQd皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病关节炎诊治最新进展全国继续医学教育口服口服口服口服关节炎诊治最新进展全国继续医学教育糖皮质激素激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次治疗方案---药物治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育植物制剂雷公藤青藤碱白芍总甙治疗方案---药物治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗方案--外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗方案--心理和康复治疗应该注重类风湿关节炎的心理治疗在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗方案--其他治疗生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察关节炎诊治最新进展全国继续医学教育治疗策略治疗时机非常重要早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育DMARDs联合用药方案•MTX+柳氮磺吡啶•MTX+羟氯喹（或氯喹）•MTX+青霉胺•MTX+金诺芬•MTX+硫唑嘌呤•MTX+植物药关节炎诊治最新进展全国继续医学教育预后大多数类风湿关节炎患者病程迁延类风湿关节炎头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%积极，正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解关节炎诊治最新进展全国继续医学教育预后指标目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差关节炎诊治最新进展全国继续医学教育