骨关节炎治疗

骨关节炎治疗进展山东省立医院疼痛科邱凤骨关节炎的定义《骨关节炎诊治指南》(2007年版)0A是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。骨关节炎的现代观念骨关节炎是一种生物力学改建过程，而不是由于年龄和损伤所致的不可逆转的表现。最鼓舞人心的观点：骨关节炎可以阻止、改善或治疗的骨关节炎的致病因素1.年龄与性别发病率和年龄成正比软骨退变程度随年龄增长而加重发病率50岁之前男〉女50岁之后女〉男与雌激素的分泌有关2.活动与废用过度体育活动直接软骨损伤反复冲击软骨下骨折关节软骨废用性萎缩长期石膏固定卧床缺乏锻炼3.遗传因素家族性、全身性骨关节炎的重要病因女性OA的遗传性高于男性50%以上的手关节OA与遗传有关4.其他因素肥胖人群OA发病率高于正常体重人群缺乏维生素C人群OA危险性升高骨密度低患者OA风险高骨性关节炎的分类原发性骨性关节炎继发性骨性关节炎原发性骨性关节炎无特定原因，老年性病变。可能遗传因素：有家族史，如Herberden结节，由第一常染色体基因传递,女性为显性,发病率高出男性10倍，与II型胶原蛋白编码基因coL2A1的异常相关。OA病理过程病理表现主要表现为关节软骨生化代谢的异常和结构上的损害，软骨局部的结构损伤使得软骨组织产生变化，关节囊纤维增生并最终导致关节疼痛和功能丧失。DiseasedarticularCartilage病态的关节软骨正常的关节与有关节炎的关节Bonespur(osteophyte)骨刺Bone骨Subchondralbon軟骨下骨Synovialfluid滑液Synovialmembrane滑液膜Jointcapsule关节囊Articularcartilage关节软骨OA的病理变化软骨纤维性变糜烂–关节间隙变窄，消失溃疡软骨下硬化囊变丢失骨增生–骨赘修复滑膜软骨碎片–滑膜炎炎性介质骨关节炎的软骨改变形态改变失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘生化改变水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍细胞因子与OA合成作用分解作用TGF-βIL-1BMPsTNF-αIL-4IL-17IGF-1IL-18基质合成基质降解IL-1以IL-1α和IL-1β两种亚型形式存在IL-1β参与软骨破坏由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液OA患者滑液中可检测出IL-1βOA的炎症主要是由于细胞因子－IL-1β引起IL-1诱导软骨降解的作用机制诱导MMPs及其它的蛋白酶的激活增加iNOS（诱导型NO酶）表达，使软骨细胞产生过量的NO诱导尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）的合成抑制软骨中胶原的合成激发炎症反应关节间隙狭窄，关节面硬化、变形关节边缘骨赘软骨下囊性变，其边缘分界清楚骨变形或关节半脱位骨性关节炎X线表现#2282关节间隙变窄骨赘增生密度升高及囊性变指间关节髋关节臼上缘密度增大间隙狭窄骨赘及囊性变骨赘增生、软骨大面积剥脱、软骨下骨硬化软骨下骨囊性变骨质缺损OA临床表现疼痛与压痛定位不明确，进行性加重，活动后加重，关节局部压痛。僵硬启动活动受限（30分钟）活动后加重继发畸形晚期出现关节屈曲挛缩或内外翻畸形关节不稳定典型的骨关节炎手部表现Bouchard结节•Heberden结节OA造成的结果疼痛致残生活质量下降骨关节炎的危害WHO统计，目前全球人口中，10%的医疗问题源于骨关节炎。全球大约1.9亿人患有OA65岁以上人群，68%女性患有OA,58%男性患OA我国OA患者至少在3千万以上骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病，致残率可高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！膝关节骨性关节炎的分类标准临床标准①一个月来大多数时间有膝痛；②关节活动时有响声骨擦音；③晨僵＜30分钟；④年龄＞38岁；⑤膝关节骨性肿胀伴骨擦音；⑥膝关节骨性肿胀不伴骨擦音。凡符合①②③④或①②③⑤或者①⑥者即可诊断为膝OA。膝关节骨性关节炎的分类标准临床加X线标准①一个月来大多数日子膝痛，有“休息痛”；②X线示骨赘形成；③OA性滑液：透明，粘性，WBC＜2000／ml；④不能查滑液，年龄≥40岁；⑤晨僵≤30分钟；⑥关节活动有响声，并有不同程度的活动受限和肌肉痉挛。符合①②或①②⑤⑥或者①④⑤⑥者即可诊断为膝OA。手骨关节炎诊断标准①一个月来大多数日子手疼痛或僵硬②10个指定关节中硬性组织肿大≥2个③掌指关节肿胀≤2个④1个以上远端指间关节肿胀⑤10个指定关节中有1个或1个以上畸形注：10个指定关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节及第1腕掌关节。符合①②③④或①②③⑤者可诊断为骨关节炎髋骨关节炎的诊断标准临床标准①一个月来大多数日子髋关节痛②髋关节内旋≤15°③髋关节外旋＞15°④ESR≤45mm/h⑤ESR未查，髋屈曲≤115°⑥晨僵≤60分钟⑦年龄＞50岁符合①②④或①②⑤①③⑥⑦者可诊断骨关节炎。髋骨关节炎的诊断标准临床及放射学①一个月来大多数日子髋关节痛②ESR≤20mm/h③X线股骨头和(或)髓臼骨赘④X线髓关节间隙狭窄符合①②③或①②④或①③④者可诊断骨关节炎骨关节炎的治疗骨性关节炎的治疗骨性关节炎的治疗目的缓解或解除症状，改善关节功能，阻止或延缓关节退变，减少致残。骨性关节炎的治疗症状改善；软骨结构改善非药物治疗，药物治疗，手术治疗ZhangW,etc,OsteoarthritisandCartilage，2008；16(2)：137-16ZhangW,etc,OsteoarthritisandCartilage，2010；18(4):476-499骨关节炎的治疗非药物治疗患者教育社会心理治疗物理/职业治疗减重锻炼药物治疗局部外用药止痛剂NSAIDs关节内糖皮质激素关节内透明质酸改善症状和病情的慢作用药手术关节镜灌洗和去除软骨碎片截骨术关节置换骨关节炎的金字塔治疗方案手术NSAIDS对乙酰氨基酚病人教育理疗与职业训练降低体重、锻炼、辅助支具改善病情药物及软骨保护剂粘弹性补充剂细胞基因治疗骨关节炎的治疗非药物治疗1减肥2适当锻炼如游泳、骑车、作操是很好的有氧运动3注意关节保护：减少负重、爬山4加强关节的功能训练及关节周围肌肉训练5使用辅助工具与支具：手杖、拐杖、步行器、护膝等6纠正内翻、外翻畸形的矫形支具7物理治疗：热疗、水疗、超声波、针灸、牵引、按摩骨关节炎的治疗策略对于OA不应采取无能为力的消极态度,应早期进行积极治疗,其中应特别重视对患者的教育和生活指导。和RA一样，OA的治疗应着眼于早诊断、早治疗及长疗程。治疗应遵循个体化原则。在对患者建议用药或手术治疗时,应在收益(疗效)和付出(可能的副作用、费用负担等)之间进行权重。骨关节炎药物治疗NSAIDs药物：减轻疼痛，抑制炎症反应（Cox-2抑制剂如塞来西布，依托考昔等）软骨修复类药物:双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等局部及关节内用药：激素粘性支持疗法:透明质酸钠关节内注射生物制剂：TNFα阻滞剂、IL-1受体拮抗剂NSAID的心血管风险来自几项大规模随机对照试验和不同选择性COX-2抑制剂的流行病学研究证明,选择性COX-2抑制剂增加了心肌损伤和卒中风险这一结论随后导致了罗非昔布和伐地昔布在全球撤药。而如今仍然在临床上使用的塞来昔布也存在较高的心血管风险。国际指南推荐的NSAID用药策略治疗骨关节炎的新途径－改善病情药物由于抗炎药具有胃肠道及心血管系统的风险，且其只能解除OA症状,不能改变其病变发展。为此,多年来人们都在探索控制OA发展的改变病情药物。此类药物既能延缓OA的疾病进程，还有明显的改善症状作用。因为这些药物必须使用一段时间(如数周)后才能明显起效,而在治疗停止后其疗效仍可维持相当长的一段时间(遗留效应)，又称作治疗OA的慢作用药（SYSADOA）OA改变病情药物双醋瑞因（diacehein）硫酸氨基葡萄糖（glucosaminesulphate）目前实验证据表明---硫酸氨基葡萄糖有效，盐酸氨基葡萄糖无效。硫酸软骨素（chondrotinsulphate）羟氯喹MTX未皂化的鳄梨/大豆四环素族及其他MMP抑制剂维生素A、C、D、E美国风湿病学会、骨科医师学会OA指南推荐关节内注射糖皮质激素的指征关节内有非感染性炎症炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。缓解疼痛的生物制剂TNFα阻滞剂——Infiliximab重阻可溶性蛋白溶合体TNFα—enbrel益赛普强克IL—1受体拮抗剂金属蛋白酶拮抗剂IL—10化学合成药：Diacerin(大黄酸为主要成分，抗IL—1，用于OA)