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外二科王晓云颅脑损伤及护理概念颅部包括头皮和颅骨，脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液，包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤。颅脑损伤分类一头皮损伤二颅骨骨折三脑损伤一.头皮损伤头皮分五层：1、皮肤2、皮下组织3、帽状腱膜4、帽状腱膜下层5、骨膜头皮血管丰富，伤后出血多，各层有各自的特点，因血管相连，头皮感染而致骨髓炎。医院，争取再植。1、头皮擦伤：皮肤表浅损伤，保持局部清洁。2、头皮挫伤：全层受损，但组织连续，可自愈。3、头皮血肿：（1）皮下血肿：局限，张力高，热敷，早期冷敷压迫。（2）帽状腱膜下血肿：范围广，易感染，抽出治疗。（3）骨膜下血肿：骨缝为界，治疗：抽出。4、头皮裂伤：头皮组织断裂，出血多，可休克，易感染。治疗：现场加压包扎，早期清创缝合。5、头皮撕脱：自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染，急救时无菌包扎，抗休克，头皮清洁包好，低温保存送。二.颅骨骨折颅骨骨折:颅盖骨折及颅底骨折：1.颅盖骨折：（1）线形骨折：警惕硬膜外血肿，处理无特殊（2）粉碎凹陷骨折：陷入深1厘米，颅压高、有血肿，功能区、有症状，开放性，则手术。2.颅底骨折：（1）前颅窝骨折：一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤；（2）中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等；（3）后颅窝骨折：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。治疗原则：针对并发症，预防感染为主。颅底骨折病人特征治疗方法：（1）抬高床头15--20度；（2）保持漏口外清洁，定时擦洗消毒，漏口处放干棉球，枕下垫无菌中单，湿后即换；（3）禁止填塞，冲洗，滴药，挖耳，抠鼻，擤鼻涕，避免打喷嚏或咳嗽，保持大便通畅。慎行腰穿。（4）脑脊液漏1月不愈，则手术。三.脑损伤（一）损伤机制：1、直接损伤：加速性损伤；减速性损伤挤压伤2、间接损伤：传递性损伤；挥鞭样损伤；胸廓挤压伤;（二）脑损伤的分类1、按受伤时症状是否存在分：原发性脑损伤、继发性脑损伤2、按脑组织是否与外界相通分：开放性脑损伤、闭合性脑损伤3、按伤情轻重分：轻型脑损伤、中型脑损伤、重型脑损伤、特重型脑损伤4、病情观察：正常人意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍一般可分为：(1)嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。(2)意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。(3)昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊醒后答话或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。(4)昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。GCS昏迷评分及伤情分级(11-15分预后好，3-6预后差）：1、轻型：13~15分；3、重型：3~8分。2、中型：9~12分；4、特重型：3~5分1、原发性脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤2、继发性脑损伤:各型颅内血肿（1）脑震荡伤后意识障碍不超过半个小时，醒后神经系统检查正常，腰穿正常；可有头痛、头晕，往事遗忘和情绪变化等，电镜可发现受损神经元线粒体、轴突肿胀。治疗以休息、心理护理为主。（2）脑挫裂伤挫伤：脑组织充血、瘀血，软脑膜完整裂伤：脑组织和软脑膜破裂、出血等（3）脑干损伤意识障碍重，且持续时间长，有瞳孔和眼球运动异常、交叉性麻痹、去脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热等。在治疗上以药物治疗为主，预后较差。（4）下丘脑损伤自主神经系统的皮层下中枢，管理肌体的内脏活动、代谢、内分泌、体温调节等活动，并与觉醒状态的维持、睡眠等活动关系密切。受损后可有一系列的临床表现，包括体温调节障碍、胃肠道症状、呼吸循环紊乱、糖代谢异常等表现，一般与脑挫裂伤及颅内血肿伴发。特点：早期意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷），高热或体温不升，尿崩症，水电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿。可继发，可原发。1.颅内血肿按血肿发展速度分：急性血肿：3天内、亚急性血肿：3天—3周、慢性血肿：3周后按血肿发生部位分：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿（1）、硬膜外血肿多见骨折处，典型者有“昏迷—清醒—昏迷”，若及时发现处理，手术将血肿清除，效果良好。临床表现、诊断：意识障碍、瞳孔改变、去脑强直、锥体束征、生命体征、X线见骨折线，CT见血肿治疗：手术治疗为主；血肿量20ml，高颅压表现不明显、占位效应不著时可保守治疗。（2）、硬膜下血肿特点:多见于对冲伤，额颞部多发，伤情多较重，一般无中间清醒期；分急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿；出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂。临床表现:意识障碍、高颅压表现、瞳孔表现、神经系统体征。治疗:手术清除血肿，内外减压术；血肿量30ml、占位效应不明显、无脑疝表现时可保守治疗。（3）、脑内血肿：多与硬膜下血肿同时存在，伤情重；临床表现以进行性意识障碍加重主；诊断与治疗：见“硬膜下血肿”上述血肿大时（一般超过30ml）以手术治疗为主。（4）、脑室内出血及血肿多为脑内血肿破入脑室易发生脑积水，颅压高，意识障碍易发高热、癫痫等治疗主要行脑室外引流；血肿量少、无明显梗阻性脑积水时也可腰穿放出血性脑脊液☆、迟发性外伤性颅内血肿注意病情观察，复查CT四、开放性颅脑损伤1、特点：有创口，可休克，易感染，须清创2、临床表现：意识障碍、局灶症状、生命体征改变、休克。3、诊断：伤口检查、X-ray、CT（了解骨折类型、颅内异物存留情况、伴发的血肿、挫裂伤等）。4、处理：防治休克；妥善处理插入颅内的致伤物；妥善保护膨出的脑组织；其他处理同“闭和性颅脑损伤”。五、脑损伤的处理1、原则：掌握诊治原则的前提下，针对不同患者进行个体化处理。处理继发性脑损伤，防治脑疝及各种并发症为重点。2、脑损伤的临床表现：意识障碍、局灶症状及体征、高颅压及脑疝表现、生命体征改变、特殊表现（下丘脑功能紊乱、全身性改变）。3、脑损伤的诊断1)判断伤情（意识、GCS评分、瞳孔、生命体征、头痛呕吐等高颅压症状、肢体活动、大小便失禁等）2)特殊检测：CT，颅内压监护、脑干诱发电位等。4、脑损伤的处理1)昏迷病人的处理a)病情观察：脑科观察b)保持呼吸道通畅：吸氧，吸痰，气管插管或气管切开c)体位：床头抬高15--30度；d)营养支持：尿潴留、便秘的处理。e)促苏醒：神经营养药物，高压氧。5、脑水肿的处理：见“颅内压增高”6、对症治疗：高热、躁动、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫、上消化道出血、尿崩、急性神经源性肺水肿7、手术手术指征：a)开放性脑损伤b)进行性意识障碍c)颅内压超过２.７Ｋpad)血肿大于４０ml或中线移位超１cme)脑疝表现8、常用手术方法1)清创缝合2)开颅血肿清除术3)去骨瓣减压术4)钻孔探查术5)脑室引流术6)钻孔引流术你记住多少？⒈中间清醒期⒉颅内高压征⒊脑疝⒋小脑幕切迹疝⒌枕骨大孔疝⒍熊猫眼征⒎脑震荡⒏逆行性健忘⒐闭合性脑损伤⒑去大脑强直一、名词解释⒈中间清醒期是指脑外伤病人伤后因脑震荡立即发生原发性昏迷，在血肿未形成之前意识就已恢复，以后由于血肿的形成和发展，使颅内压增高，再度进入昏迷状态，这之间的一段清醒期，称中间清醒期，多系硬脑膜外血肿所致⒉颅内高压征当成人颅内压力持续高于2kpa（200mmH2O），即为颅内压增高，亦称颅内高压征。⒊脑疝当颅内压增高时，导致各分腔压力不均衡，可使部分脑组织从压力较高处通过生理裂隙或孔道向压力较低处移动，造成该处的脑组织、颅神经、血管受压并产生相应的症状谓之脑疝。⒋小脑幕切迹疝临近小脑幕的颞叶钩回移位，疝入小脑幕裂孔内下方，故又称小脑幕裂孔疝或颞叶钩回疝。⒌枕骨大孔疝临近枕骨大孔的小脑扁桃体部分疝入枕骨大孔，故又称小脑扁桃体疝。⒍熊猫眼征颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿。⒎脑震荡头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。⒏逆行性健忘脑外伤病人清醒后，对受伤的经过及受伤前一段时间的事物不能记忆，而对远事仍能回忆。⒐闭合性脑损伤虽然头皮破裂，颅骨骨折，但硬脑膜仍完整，脑组织未与外界相通。⒑去大脑强直脑干损伤的重要体征，表现为四肢呈阵发性或持续性伸直性强直，躯干呈角弓反射状态。