儿童暴发型心肌炎(2017.12.09)-闫钢风

国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院儿童暴发型心肌炎的诊治国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院重症医学科闫钢风2017.12.09国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院儿童暴发型心肌炎的诊治主要内容诊断检查误诊常用治疗ECMO国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院病毒性心肌炎的诊断1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订一、临床诊断依据(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性二、病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1．分离到病毒2．用病毒核酸探针查到病毒核酸3．特异性病毒抗体阳性(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸三、确诊依据(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标诊断标准不能机械搬用主要靠临床综合分析容易误诊或漏诊国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院暴发性心肌炎临床类型血流动力学异常泵衰竭和循环衰竭严重心律失常•完全房室传导阻滞、室颤、室速预后凶险未及时治疗：病死率很高（50-80%）及时治疗：预后很好（90%）心肌炎中最为严重的类型起病急骤，进展迅速多数因病毒感染严重心力衰竭、低血压或心源性休克需要血管活性药物、机械循环支持国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院暴发性心肌炎暴发型心肌炎局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出心肌纤维水肿、变性、坏死24h急剧进展恶化国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院暴发性心肌炎的流行病学心肌炎4.6%死亡原因心源性休克→MODS严重心律失常病程急性期病程1-2周预后凶险未及时治疗：病死率很高（50-80%）及时治疗：预后很好（90%）国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院起病急骤，病情发展迅速数小时或1-2天即出现急性心力衰竭心源性休克晕厥发作猝死暴发性心肌炎的临床表现多以心外症状为首发表现全身症状：发热、乏力呼吸道：咳嗽，气促消化道：腹痛、腹胀、呕吐神经系统：头痛、晕厥、惊厥国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院急性心力衰竭呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大心源性休克面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低阿-斯综合征面色苍白、突然意识丧失、抽搐暴发性心肌炎的临床表现国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院CK-MB早期升高持续3-5天特异性差受多种因素影响实验室检查提示心功能受损判断严重性、病情、转归稍有滞后，动态复查B型利钠肽(BNP)急性心肌炎：特异性为86%，敏感性为71%显著高于扩张性心肌病和先天性心脏病爆发性心肌炎更高肌钙蛋白心肌酶谱国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院心电图改变心电图改变不特异窦性心动过速ST段、T波改变传到阻滞室速、室颤电压减低急性心肌炎ECG改变80-95%最常见变化•ST段、T波改变Congenit.HeartDis.5(4),366–373(2010)Am.J.Emerg.Med.27(8),942–947(2009)国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院胸片胸片改变50%有改变20-42%心影增大Congenit.HeartDis.5(4),366–373(2010)国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院心脏磁共振（CMR）近来热点无创、风险低心脏结构心功能心肌组织病理变化爆发性心肌炎受限制病情危重CMR耗时需要监护国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院心脏超声弥漫性室壁运动减低严重弥漫性炎症导致心肌收缩力下降心脏收缩功能异常EF显著降低心腔大小变化多数正常，少数扩大室间隔或心室壁可稍增厚心肌炎性水肿心室壁节段性运动异常心肌炎症受累不均匀国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院心内膜活检诊断金标准操作风险大并发症多设备和技术缺乏临床未见广泛应用国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院关于误诊-原因客观原因患儿不能正确表达症状早期表现比较隐匿缺少特异性症状和体征主观原因对该病认识不足未仔细查体未完善相关检查国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院关于误诊-原因心肌炎诊断主要依靠临床表现早期无特异性表现以心外表现为主各系统均有2011年台湾5年27例心肌炎最常见症状为消化道表现11例（41%）误诊为胃肠炎国内10年回顾14例暴心7例误诊胃炎3；上感2；急腹症1；病脑1PediatrNeonatol.2011;52(3):135-139小儿急救医学.2003；3(10):129-130国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院关于误诊-如何避免详细询问病史仔细查体完善检查注意精神状态时时警惕一看精神反应二摸摸脉搏三听心脏听诊国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院监护应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的ICU严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液治疗参考严密监测心电、血氧饱和度和血压监测实验室指标床边胸部平片检查床旁超声心动图，连续监测，评估心腔大小、室壁运动状态及左心室射血分数改变有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压或PICCO监测国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院监护-血流动力学主要表现急性左心衰心源性休克心输出量-心肌收缩力、前负荷、后负荷心原性休克主要因素-心脏泵功能异常泵功能异常弥漫性心肌收缩减弱左心室射血分数下降心脏大小正常-无基础疾病国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院监护-其它重要脏器血流动力学障碍影响组织灌注多脏器功能受累病程中关注重要器官功能各脏器功能肺部-肺水肿、ARDS肝功能：AST、ALT肾功能：Cr、BUN凝血功能：出血、DIC国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院休息监护吸氧液体管理对症支持、营养心肌治疗措施循环支持呼吸支持血液净化心脏移植生命支持抗病毒激素静脉丙球正性肌力、血管活性抗心律失常药物治疗一般治疗国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院发病机制与抗病毒、免疫治疗第一阶段直接损伤病毒病毒血症侵入心肌病毒复制（受染后6-7天）心肌受损（病毒感染阶段）免疫损伤病毒病毒血症T细胞、K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段）第二阶段扩张型心肌病细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）第三阶段抗病毒治疗免疫调节治疗国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院抗病毒治疗抗病毒药物临床存在争议早期可能有效病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期2017成人指南所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗？国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院免疫调节治疗-静脉丙球日本研究多中心临床对照41例急性心肌炎大剂量IVIG(1～2g／kg*2d)显著改善患者生存情况1个月死亡率有下降趋势HeartVessels.2014;29(3):336-342国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院免疫调节治疗-静脉丙球国内研究58例爆发性心肌炎IVIG400mg／kg*5d4周后改善左室射血分数减少恶性心律失常减低死亡率ExpTherMed.2014;7(1):97-102.国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院免疫调节治疗-静脉丙球静脉丙球作用调节免疫中和抗体加速病毒清除常用剂量400mg/(kg·d)，连用3-5d1g/(kg·d)，连用2d国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院免疫调节治疗-激素激素作用抑制免疫、抗炎抑制炎症水肿减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响主要结论激素不降低病毒性心肌炎病死率能改善心功能文献均为低质量、小样本需要进一步研究CochraneDatabaseSystRev.2013;18;(10):CD0044712017成人暴发性心肌炎专家共识推荐早期、足量应用理由：暴发性心肌炎，第一阶段短，第二阶段的免疫损伤发生早且严重国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院生命支持生命支持治疗暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重心肌弥漫性严重损伤，泵功能衰竭，肺瘀血和肺部炎症，难以维持血液和氧的供应生命支持使心脏休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能首选的治疗方案和救治的中心环节以生命支持为依托的综合救治方案升压药物、强心剂等药物治疗缺乏生命支持治疗条件时的次选方案在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施生命支持治疗呼吸支持循环支持肾脏替代治疗（CRRT）国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院呼吸支持呼吸支持作用改善肺功能降低左心后负荷减轻心脏做功早期支持尽早使用气促、呼吸费力时即使SPO2正常也需应用国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院血液净化血液净化作用清除毒素和细胞因子急性肾损伤更适合超滤减轻心脏负荷维持水电解质平衡CRRT作用持久，对循环影响小少尿、液体超负荷免疫吸附理论基础：体液免疫和细胞免疫特异性去除血浆中致病因子国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院循环支持心室辅助装置（LVAD）经主动脉内球囊反搏（IABP）体外膜肺氧合（ECMO）儿童暴发性心肌炎中ECMO被认为是目前最有效的手段国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ECMO概况体外生命支持(ECLS)体外方式心肺支持，用于心肺衰竭患者的抢救ECMO是ECLS的一种治疗模式ECMO能提供临时性的较长时间支持心肺支持，提供氧合血流和氧输送心肺功能得到休息ECMO仅用于可逆性心肺衰竭的危重症国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院动脉置管静脉置管血泵氧合器ECMO概况国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ECMOECMO优势心肺支持挽救生命提高生存率氧合器血泵肝素桥路V引血VA-ECMO温控A回血国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ECMO—暴发性心肌炎的一线治疗国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国际ELSO数据报告-2017.07ECMO总数87366人，存活到出院48572人，存活率55%国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ECMO治疗-国际儿童数据儿童心脏疾病总体存活率55%暴发性心肌炎总体存活率74%国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ECMO治疗国内数据儿童ECMO总体存活率61%暴发性心肌炎总体存活率78%国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ECMO治疗-循环支持指征ECMO指征难以纠正的心源性休克血压降低组织灌注不足乳酸持续增高尿量减少、末梢循环差氧输送减少静脉血氧饱和度持续下降ECMO指征严重心律失常Ⅲ度房室传导阻滞室速室颤心脏骤停国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ECMO治疗研究发现难治性心源性休克E