急性胰腺炎教学

急性胰腺炎教学查房泰州市人民医院消化科张杰2016-01-08教学查房目的掌握:急性胰腺炎诊断、鉴别诊断、治疗原则熟悉:急性胰腺炎病因、严重度评估、并发症了解:急性胰腺炎治疗新进展和关注点教学查房要求1.保持有序和安静2.注意手卫生3.对患者有人文关怀病房1汇报病史2体格检查站位:BC床头EEADA主查医师B规培医师:汇报病史C住院医师D规培医师:体格检查E护理及其他人员病例——简要病史1.19区5床，张荣双，男，46岁，住院号:03000016542.因“持续性上腹痛20小时”于2016-01-05住入我院。入院前20小时前无明显诱因下出现上腹痛，主要位于中上腹，呈持续性胀痛，向腰背部放射，伴恶心，呕吐胃内容物一次，呕吐后腹痛无减轻，无腹泻，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。发病以来精神差，小便量减少，大便未解。病例——体格检查T:36.6℃P:90次/分R:19次/分BP:130/75mmHg精神差，痛苦貌。皮肤巩膜无明显黄染。心肺未闻明显异常。腹平坦，中上腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。病例——辅助检查1血常规：白细胞总数:19.77×*10^9/L↑，中性粒细胞:84.2%↑2生化：总胆红素:16.9umol/L;直接胆红素:2.6umol/L;白蛋白:35.6g/L↓;谷丙转氨酶:5U/L↓;谷草转氨酶:12U/L↓;碱性磷酸酶:72U/L;谷氨酰转肽酶:190U/L↑;葡萄糖:7.89mmol/L↑;甘油三酯:12.80mmol/L↑;总钙:1.95mmol/L↓。3胰酶三项：淀粉酶:119U/L↑;胰淀粉酶:94U/L↑;脂肪酶:46U/L;超敏C反应蛋白:198.60mg/L↑4上腹部CT：急性胰腺炎（D级）。CT:急性胰腺炎CT：急性胰腺炎一诊断：（重点掌握）问题：为什么诊断急性胰腺炎？急性胰腺炎诊断标准（重点掌握）1.急性持续性上腹痛，常伴有腰部放射、恶心呕吐。2.血淀粉酶和/或血脂肪酶高于正常值上限3倍。3.腹部影像学有胰腺炎性改变。急性胰腺炎第八版内科学（2012版）急性胰腺炎诊治指南血淀粉酶/脂肪酶的临床意义血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要标志。起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始升高，持续7～10天，对就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高。超过正常上限3倍可诊断本病。升高越高，诊断的可靠性越大！问题：血淀粉酶正常能否否定急性胰腺炎的诊断？不能。高脂性胰腺炎血淀粉酶可不升高。胰腺广泛坏死血淀粉酶可不升高。问题：是否血淀粉酶越高，胰腺炎越重？血淀粉酶高低不能代表胰腺炎的轻重。例如：重症胰腺炎胰腺广泛坏死，胰腺炎极重，但淀粉酶可不升高。二鉴别诊断：（掌握）问题：急性胰腺炎主要需与哪些疾病鉴别诊断？鉴别诊断：（掌握）1.消化性溃疡穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹膜刺激征明显，X线见膈下游离气体。2.胆石症多为右上腹阵发性绞痛，可放射到右肩部，Murphy征阳性，B超、MR可明确诊断。3.肠梗阻腹痛腹胀，呕吐，排气排便减少，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部X线可见气液平。鉴别诊断：4.心肌梗死有冠心病史，突发心前区压榨性痛，有时疼痛局限于上腹部，心电图显示心肌梗死ST弓背样抬高，心肌酶谱、肌钙蛋白阳性。5.急性阑尾炎转移性右下腹痛，麦氏点有压痛及反跳痛，血象增高，B超可见阑尾区肿块。三病因（熟悉）1.胆道疾病2.酒精/暴饮暴食3.高脂血症4.胰管阻塞5.十二指肠降段疾病：肿瘤、憩室6.Odd氏括约肌功能障碍（SOD）7.药物：糖皮质激素、氢氯噻嗪、避孕药8.手术和外伤9.感染及全身炎症反应10.原因不明急性胰腺炎第八版内科学高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯≥11.3mmol/L时，容易发生胰腺炎。我国AP常见病因问题：此患者胰腺炎病因？病因应为高脂性：血甘油三酯:12.80mmol/L↑，超过11.3mmol/L。四严重度评估（熟悉）入院时（每条1分）年龄55岁WBC16×109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L评分≥3为SAP入院时（每条1分）年龄55岁WBC16×10*9/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L共11分评分3为MAP评分≥3为MSAP/SAP48小时内（每条1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血钙2mmol/lPO260mmHg碱缺失4mEq/L液体丢失6LRanson评分Ranson评分（2012版）急性胰腺炎诊治指南胰腺炎CT分级根据炎症的严重程度分为A-E级A级：胰腺基本正常B级：胰腺实质改变,包括局部或弥漫腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死、胰腺脓肿A-C级：为MAPD-E级：为MSAP/SAP（2012版）急性胰腺炎诊治指南问题：此患者胰腺炎为轻症（MAP）？中度重症（MSAP）？重症（SAP）？为中度重症急性胰腺炎（MSAP）：1.有一过性器官功能障碍2.Ranson评分＞3分3.CT分级为D级五治疗原则（掌握）1监测生命体征2抑制胰液分泌：禁食、抑制胃酸、生长抑素3抑制胰酶活性：加贝酯4器官支持：液体复苏5营养支持：静脉营养、肠内营养6抗感染7病因治疗：ERCP、LC、降血脂、戒酒等脏器功能维护：早期液体复苏保证脏器灌注，维护重要脏器功能过滤炎性介质，减轻脏器损伤补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质（晶：胶比2:1）肠内营养指征：肠功能恢复有排气排便肠鸣音恢复六并发症（熟悉）败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病消化道出血猝死脓肿2-3周假性囊肿3-4周胰瘘（一）局部并发症（二）全身并发症假性囊肿完全包裹内含液体七治疗新进展和关注点（了解）1持续血液滤过治疗SAP对控制炎症反应，调整内环境稳定，预防MODS起重要作用2腹腔置管胰周冲洗引流治疗SAP腹腔感染3胆源性胰腺炎的内镜治疗八总结总结本次教学查房可进一步参考资料：1.《急性胰腺炎诊治指南》2.李兆申教授主编《胰腺病学》九思考题1.急性胰腺炎的三条诊断标准？2.急性胰腺炎最常见的三种病因？3.急性胰腺炎的治疗原则？谢谢！谢谢大家！