急性胸痛的诊疗

Thetreamentofacutechestpaininemergencyroom急性胸痛的急诊诊治赵华昌急性胸痛胸痛的特征急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治内容AcuteChestPain急性胸痛早期识别高危胸痛（Decision-makingonAcuteChestpainatEarlyStage）与低危胸痛识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛建立一系列胸痛诊疗程序High-riskChestPain急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、梗阻型心肌病高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸低危胸痛颈胸壁疾病：外伤、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、胸骨前水肿、痛性肥胖症、硬皮病、肋间神经炎、肋间神经瘤、神经根痛、胸段脊髓压迫症、多发性硬化症、肌炎、皮肌炎、流行性胸痛、强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、胸廓出口综合征等。胸腔脏器疾病：冠状动脉瘤、二尖瓣主动脉瓣膜疾病、心包炎、肺动脉高压、肺动脉瘤、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎、肺癌、胸腺瘤、异位甲状腺、纵膈炎、纵膈肿瘤消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛消化性溃疡等精神因素：恐惧、抑郁DiagnosisonAcuteChestPain急性胸痛诊断思路病史体格检查辅助检查（EKG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度characteristicsofchestpain有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史locationofchestpain胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛QualityofChestPain胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感Associatedfeatures影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧Simultaneousphenomenonofchestpain胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死Simultaneousphenomenonofchestpain胸痛的伴随症状胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）EvaluationCardiogenicChestPain心源性胸痛的急诊评价方法病史、查体12导ECG(动态观察)---30%心肌缺血ST抬高对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态观察—易误诊血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱，肌红蛋白)核素检查可识别心肌缺血心肌若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛AMI(急性心梗)后心脏标志物的分泌FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly急诊胸痛的处理原则快速识别高危患者迅速进入快速救治绿色通道剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序急诊胸痛的处理对不能明确病因的病人，建议留院观察，每隔30min复查一次心电图，每隔2h复查心肌损伤标志物。心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6－12h后予出观胸痛中心（CPC）与快速通道的建立多学科联合、协同作战快速的诊断与处理避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊减少或防范不良事件发生CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU手术室Charactersofchestpaininemergency急诊常见高危胸痛特点AnginaPectoris心绞痛疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变心肌酶学无改变Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变Acuteinferiormyocardialinfarction急性下壁心肌梗死2007年急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：1心肌缺血症状2心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）3心电图出现病理性Q波4影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常AMI的血清心肌标记物肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnIcTnT出现时间（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值时间（h）4-810-2418-24持续时间（d）0.5-1.05-105-142-4ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于其他生化标记物AmHeartJ2004；148:574-581心脏肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T的升高43名马拉松选手奔跑3天后219名水兵经过29天高强度运动后血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有心肌损伤和急性冠脉综合征Müller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌钙蛋白T研究心脏特异性2007ESCACSGuideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660症状询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性X2高危非ST段抬高心梗高危不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌钙蛋白T应用2007ESCACS诊断流程低危死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估TNT更优于TNI对肾脏疾病患者的风险分层TNT更优于TNI•TNT是FDA认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI没有.患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用.•TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效.•建议在透析前进行TNT检测而非TNITNT是稳定的分子相对于TNI.许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性,干扰因素:•风湿因子•异嗜性抗体的出现•纤维亢进•白蛋白标准化•不同的TNI试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同•TNI非常容易受蛋白质水解和酶变异•在体内和体外TNI均会发生降解•发现了多种TNI的形式急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克病例分享病史患者，男，56岁，于2006-9-2318:30来诊主诉：胸痛2小时余现病史：2小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍受，伴大汗、乏力既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史2年，未予重视个人史：吸烟30多年体格检查T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率100次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音辅助检查来诊时心电图（18：30）(心房纤颤）辅助检查19:30分心肌五酶AST89u/L，CK142u/L，CK-MB27u/L，LDH300u/L，HBDH154u/L19:00分cTNT阴性（起病3小时）20:30分复查cTNT0.11ug/L阳性（起病4.5小时）辅助检查溶栓前心电图（20:30）（急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv急诊处理扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡20:30分征得家属同意后予rPA静脉溶栓21:28分心电图显示血管再通22:30分收入心血管内科溶栓后心肌酶学结果AST（u/L）CK（u/L）CK-MB（u/L）LDH（u/L）HBDH（u/L）溶栓后30分钟（21：00）8731441259168溶栓后6小时2622780350609617辅助检查溶栓后再通心电图（21:28）抬高的ST段下降50%急诊POCT的使用方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪器和试剂，即时检测）升高早，持续时间长，敏感性和特异性高鉴别UAP和NSTEAMI（有利于急诊用药和解释病情）必要时应在症状发作时6~9小时后再复查以提高诊断敏感性Aorticdissection主动脉夹层本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射X线见上纵隔或主动脉影增宽UCG、CT、MRI明确诊断主动脉造影诊断的准确率９５％主动脉夹层分型Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉Ⅱ型：局限于升主动脉Ⅲ型：起源于胸部降主动脉ⅢA型：未累及腹主动脉ⅢB型：累及腹主动脉主动脉瘤（巨大），气管右移主动脉夹层主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25％死于24h之内主动脉夹层的处理镇静、镇痛：吗啡控制血压：硝普钠控制心率：β受体阻滞剂介入与外科治疗：主动脉近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手术DebakeyⅢ型：介入PulmonaryEmbolism肺栓塞主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音D二聚体初步筛选,D-dimer＜500μɡ/L可排除PEECGSⅠQⅢTⅢ少见，V1-４ST