如何畅通呼吸道

福建省人民医院ICU陈怀宇如何畅通呼吸道2上呼吸道：鼻和鼻腔咽喉3畅通呼吸道的方法有很多……….方法环甲膜穿刺徒手开放气道口咽、鼻咽通气管简易呼吸器喉罩气管插管气管切开4当患者出现呼吸困难，氧饱和度低下，甚至呼吸停止，意识尚失时，临床医师需要做哪些事情……请ICU、呼吸科、麻醉科等相关科室医生会诊！5在会诊医生尚未到来之前，我们可需要做哪些事情呢？等待……时间就是生命，时间就是大脑6在会诊医生尚未到来之前，我们可以做的事情监测生命征，清除口鼻腔分泌物，给氧，徒手开放气道，置入口咽、鼻咽通气管，简易呼吸器辅助呼吸，行气管插管前的准备工作。7徒手开放呼吸道视患者情形，如果发現患者口腔或咽喉部位，有明显异物（如活动假牙、玩具、口香糖、泥沙.......），应立即清除。若没有，可徒手利用压額提下巴或推顎法，畅通患者呼吸道。压額提下法：适用于颈椎沒有受伤者。利用压額提下巴的方法使呼吸道畅通。如怀疑颈椎受伤则改明推額法。如有明显异物在口腔或咽喉部则立即清除之。8置入口咽通气管置入鼻咽通气管使用简易呼吸器辅助呼吸123经清除口鼻腔分泌物、徒手开放气道、吸氧等处理病情无改善时，可考虑：9简易呼吸器的临床应用10一、简易呼吸器的基本结构二、简易呼吸器的工作原理三、目的四、适应证五、简易呼吸器的操作方法11一、简易呼吸器的结构及其辅助装置12简易呼吸器是一种人工呼吸辅助装置，是由单向阀控制的自张呼吸囊，携带和使用方便，有无氧源均可立即通气。使用简易呼吸器解决了抢救人员口对口人工呼吸的不便，可减轻工作人员的疲劳，避免较长时间采用口对口呼吸造成的低氧血症。13面罩球体储氧袋连接管及单向阀氧气连接管氧气储氧阀简易呼吸器的结构14面罩充气阀15单向阀出气阀鸭嘴阀进气阀16安全阀为避免过高的氧气流量及过低挤压次数而造成球体及储气袋内压力过高，特设计储气安全阀释放出过量气体，以便保持低压的氧气供应，保障患者的安全。安全阀装置，自动提供调节肺部的压力，使其维持在40cmH2O±5cmH2O安全阀17辅助装置18二、简易呼吸器工作原理吸气动作流程：当挤压球体时,产生正压,将进气阀关闭,内部气体强制性推动鸭嘴阀打开,并堵住出气阀,球体内气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人；需用氧气时，则氧气经氧气储氧阀充满储气袋，随球体复原的吸气作用（负压），暂存于球体内,再次挤压球体时直接进入患者体内.19二、简易呼吸器工作原理吐气动作流程：将被挤压的球体松开，鸭嘴阀即刻向上推，并处于闭合状态，以使患者吐出的气体由出气阀放出。20三、目的：维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症21四、适应证：心肺复苏；各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。22五、简易呼吸器操作方法（一）是否有使用简易呼吸器的指征和适应证（二）立即通知医生。（三）准备并连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量5—10升/分（供氧浓度为40%--60%）使储气袋充盈。23（四）开放气道1.清除口腔与喉中、假牙等任何可见的异物。2.将病人仰卧，去枕，头后仰。3.将患者的嘴张开，必要时插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下颚使其朝上，使气道保持通畅。24（五）使用面罩的方法1.单人：困难、效差。将面罩扣住口鼻，单手操作时用EC手法固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和无名指小指（构成“E”字）则紧按住下颚，按紧不漏气。252.双人：容易，效佳两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。26如果患者插有气管内管及曾做气管切开者，应摘除面罩，单向阀接头直接连接气管内管接头进行操作。3.连接气管内管管接衔27（六）、挤压球囊单手或双手规律、均匀地挤压呼吸囊，挤压球囊时间应长于1秒钟，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，将气体送入肺中，同时观察胸廓起伏情况。28频率12-20次/分；吸呼比1:1.5；潮气量潮气量应控制在足以产生可见的胸廓起伏；一般潮气量8—12ml/kg（通常成人400—600的潮气量，约挤压呼吸囊的1/3—2/3为宜），以通气适中为好，有条件时测定二氧化碳分压以调节通气量，避免通气过度。胸外按压与挤压球囊之比为30:229（七）、观察及监测注视患者胸部是否随着压缩球体而上升与下降经由透明盖，观察单向阀是否正常运作经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度30（八）、操作中的注意事项1.选择合适的面罩，以便得到最佳使用效果。2.接氧气进行氧疗时，安全阀应处于开启状态。如未接氧气时应将氧气储气阀及氧气储气袋取下。3.在使用中应随时注意----有无发绀的情况----适当的呼吸频率----鸭嘴阀是否正常工作----接氧气时，注意氧气管是否接牢314.发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助。5.对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合。32口咽通气管的临床应用一、口咽通气管的结构二、型号选择三、置管方法四、适应证五、禁忌症六、并发症七、注意事项33急诊抢救中，开放气道最直接有效的办法是气管插管。但是，如遇舌大短颈脖、舌后坠并有自主呼吸插管抵抗者，强行气管插管常较为困难。此时，可不必强求气管插管，以免延误诊疗。开放气道、辅助呼吸的方法还有很多，应学会变通。如对急危重症昏迷患者可使用口咽通气管，也不失为一种积极有效的院前急救措施。34一、口咽通气管结构口咽通气管是一有弹性橡胶或塑料制成质扁管形人工气道，呈弯曲状，其弯曲度与舌及鄂相似。主要包翼、牙垫部分、咽弯曲度三部分。随着口咽通气管型号的增大，其形状和长度逐渐增加，以适应不同年龄和不同型的患者使用。包翼牙垫部分咽弯曲度部分35根据病人的年龄、身高、体型选择合适的型号：（1）口咽通气管长度相当于从口角（门齿）到耳垂（下颌角）的距离。（2）口沿通气管应有足够宽度，以能接触颌和下颌的2-3颗牙齿为最佳。合适的口咽管应该是：使口咽管的末端位于下咽腔、会厌游离缘之上，翼缘在上下切牙外侧，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部至声门的气道通畅。一般主张宁大勿小，宁长勿短。口咽管太短不能托起舌根，起不到开放气道的作用，并易误入气道；太长可堵塞会厌加重通气障碍。二、型号选择36反转法：口咽通气管置管前将病人头部稍后仰，在清除口鼻腔分泌物后，将口咽管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，当其头端接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），旋转180度使其凹面向下，前端置于舌根之后。该手法在开放气道及改善通气方面更为可靠。顺法：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送到咽部，将舌根与咽壁分开。三、置管方法反转法：37使用口咽通气管时，翼缘部分要加以固定，以防滑入咽部或误入气道。传统方法将口咽管固定在上下门齿外，用两条胶布两侧面颊；也可在插入口咽通气管前，先将长度适中的绷带系在口咽通气管末端翼缘下，或将通气管翼缘两侧各打一小孔，将绷带穿过小孔打结，确认口咽通气管位置合适，气流通畅后，将绷带系于颈后。固定38四、适应症1、呼吸道梗阻的患者2、气道分泌物增多时便于吸引3、癫痫作或抽搐时保护舌齿免受损伤4、同时有气管管时，取代牙垫作用5、防止经口管者咬气管导管6、患者通过其他方式如头后仰等开放气道无效时39五、禁忌症禁忌症：喉头水肿，气管内异物，哮喘，咽反射亢进病人禁用；口腔内牙齿有脱落或折断危险病人一般情况下禁用，如需要可采取侧卧位放置口咽通气管，以防止牙齿脱落掉入咽腔吸入气道引起窒息。若病人呕吐频繁且量大时，增加了误吸危险，应尽早行气管插管或气管切开以保护气道。40六、并发症悬雍垂损伤，门齿折断，口咽部粘膜损伤，窒息，烦躁不安。41七、注意事项置管不正确时可能将舌推向咽部而导致一步的气道梗阻。小心置管以避免咽、舌等组织的损伤。通气管太短时，会将舌头推向口咽部致梗阻，太长则将阻塞气管或引起咽部组织的损伤。放置前未清除口咽部异物或分泌物时将导致误吸。为避免呕与误吸，患者呕吐反射恢复后应立即拔管。42八、注意事项导管置入后应立即检查患者的自主呼吸情况，如呼吸缺失或无效，应立即运用恰当的设施开始正压通气，如没有辅助通气的设施应开始口对口或口对面罩通气。测试人工气道是否通畅：以手掌放在通气管外侧，与呼吸期感觉是否有气流呼出，或以棉絮放在通气管外，观察其在呼吸中的运动幅度，此外还应观察胸壁运动幅度及听诊双肺呼吸音。检查口腔，防止舌头夹置于牙和通气管之间。43一、目的二、型号选择三、置管方法四、适应证五、禁忌症六、优点七、注意事项八、多孔鼻咽通气道的制作鼻咽通气管的临床应用44鼻咽通气管是硅胶制成，具有柔软、操作简单、不需要特殊器械并能在数秒钟内迅速获得有效通气，刺激性较小，附壁痰栓形成少等特点；同时因其留置过程中不刺激咽喉三角，无恶心反射，具有病人耐受性好的优点，为临床工作带来了极大的方便所以使用较广泛。45经前鼻孔插入至舌根部，解除鼻咽部呼吸道阻塞，增加咽腔通畅，减少空气流阻力。改善病人氧合，利于上呼吸道吸引。一、使用目的：46单孔鼻咽通气道置入时前端孔的深浅确定比较困难。插入过深易进入食道或顶在咽后壁上，导致通气无效；过浅不能有效使舌跟与咽后壁分开而影响通气效果。即使置入时调到恰好的位置，也可因头部的前屈、后仰等活动，使单孔鼻咽通气道前端发生移位，咽喉部组织阻堵单孔塞鼻咽通气道前孔而发生通气障碍。二、型号选择47①多孔鼻咽通气道前3/4段有侧孔，使通气管的硬度降低，减少置入时的损伤。②在鼻腔，侧孔对通过气体有加温、湿化的作用。有利于肺的湿化、排痰，减少支气管痰栓的形成和肺部感染。尤其应用数小时或数天的昏迷患者，更有重要的临床意义。③由于有侧孔，吸痰时可将鼻腔和咽喉部通气道外的分泌物吸出。④多孔鼻咽通气道前3/4段有数个通气侧孔，即使前端孔或几个侧孔阻塞也不影响通气，确保患者安全。二、型号选择48目前临床上应用只有单孔鼻咽通气道。为了使用方便、安全、可靠，将单孔鼻咽通气道改为多孔鼻咽通气道。使鼻咽通气道应用更安全、更可靠。鼻咽通气道的置入长度大约相当于鼻外孔至下颌角的距离。二、型号选择491、检查鼻腔，确定大小和形状，是否有明显的鼻中隔偏移等禁忌症。2、选择合适型号鼻咽通气管，长度大约相当于鼻外孔至下颌角的距离。3、鼻腔黏膜表面喷洒血管收缩药和局部麻醉药，如麻黄素稀释液、利多卡因等。4、用石蜡油棉球润滑鼻咽通气管，将鼻咽通气管弯度向下、弧度朝上、内缘口向下沿垂直鼻面部方向缓缓插入鼻孔至管的外口缘，用胶布或系带妥善固定于鼻侧部。三、置入方法：50舌跟后坠造成的不完全呼吸道梗阻病人：呼吸困难通过鼻咽通气管进行氧气吸入者：如睡眠呼吸暂停低通气综合征。OSA患者在睡眠时呼吸中枢驱动降低，咽扩张肌张力明显下降，难以克服吸气时所出现的咽腔负压状态，使咽气道软组织被动性塌陷。加上患者咽气道本身的解剖上的缺陷，使阻塞进一步加重。咳痰无力，需经上呼吸道进行吸引者：如格林巴利综合症、AECOPD。牙关禁闭不能经口吸痰的：帕金森防止反复经鼻腔吸引易引起鼻腔黏膜破损。四、适应症：51鼻息肉凝血机制异常、鼻腔出血或有出血倾向鼻外伤、鼻腔畸形、鼻腔炎症、明显的鼻中隔偏曲颅底骨折、脑脊液耳鼻漏。五、禁忌症52刺激小，便于置入，不需要特殊器械即可实施；可以减少病人口腔及气道黏膜的损伤；明显改善舌后坠所致的呼吸道梗阻；对病人刺激小，减轻由于气管内插管、口咽通气管留置而导致的明显不适、不合作，血流动力学稳定，可以放置更长时间，降低了意外拔管的风险；有利于有效吸痰，且易于固定、更换，便于护理。六、鼻咽通气管与气管内插管、口咽通气管比较（优点）53导管刺激使口咽分泌物增多，加之导气管内径小，必须定时用细吸痰管吸引，以防堵塞。在呼吸道