PACU建设与管理--郭曲练0521

PACU建设与管理郭曲练12PACU的设置PACU的建设PACU的管理麻醉后监测治疗室发展历史麻醉恢复室最早可能追溯到1801年在英格兰为进行过大手术或危重患者准备的五张“一对一的双床”（患者一张，责任护士一张）的病房11873年马塞诸塞州综合医院为患者从乙醚麻醉中恢复建立了独立的恢复病房120世纪40年代早期，具有一定规章制度的PACU在美国建立，随后在二战后得到快速发展2如今不仅仅在医院设置独立的PACU，在独立的门诊手术中心也设置。231.AllenA,BadgwellJM.JPerianesthNurs.1996Aug;11(4):248-58.2.CutugnoC.PolicyPolitNursPract.2013Aug-Nov;14(3-4):142-50.doi:10.1177/1527154413517722.Epub2014Jan16.麻醉后监测对象：在麻醉/镇静镇痛下完成外科手术患者或者诊断性、介入性检查/治疗的患者目的：以识别和处理麻醉和手术后早期并发症为重点时间：麻醉苏醒和恢复期刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.4图片来自中南大学湘雅医院麻醉后监测治疗室（PACU）PACU是现代医院一个独立的护理单元。特征①靠近手术室或其它实施麻醉/镇静镇痛的医疗场所，以减少患者转运时间。②配备了专业人员及相关设备。③为刚刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监护与治疗。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.5麻醉后患者的苏醒和早期恢复；恢复早期并发症的识别与干预；改善患者情况，以利于下一步治疗治疗患者转入ICU/特护病房/普通病房或者直接出院回家的指征和时间评估特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前优化与准备术前准备PACU的功能刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.6建立PACU的意义在麻醉恢复期加强病人监护和治疗保障病人安全度过麻醉恢复期降低麻醉恢复期并发症和死亡率减轻了外科护理的压力提高手术室的利用率黎彩玲,等.麻醉恢复室规范化护理管理模式的探讨.护理学报.2009,16(2):40-42.7麻醉科主治医师会诊医师外科医师实施麻醉的麻醉医师麻醉住院医及护士紧急支援PACU的管理由麻醉科管理建立建全管理制和岗位职责刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.8设施设备药品的日常维护接收患者连接设备执行医嘱患者监测及一般评估初步评估转出条件完成医疗文书PACU护士人员职责（大型医院可设独立护理单元）护士长刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.910PACU的设置PACU的建设PACU的管理PACU的设置应与手术区域(包括内镜中心与介入中心)紧密相连平均1-3个手术台配备1个PACU床位，床位数与平均手术时间相关。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.11图片来自中南大学湘雅医院12图片来自中山大学湘雅医院床位床位数与平均手术时间相关保证一定的空间床头配备电源插孔、各种接口（氧气空气等气源、负压吸引口等）、紧急呼救系统、监护仪、呼吸机及输液泵等采用开放式的床位,床位之间应配备床帘，以保护患者隐私刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.13图片来自中南大学湘雅医院床位可移动式的转运床，有可升降的护栏和输液架，且能调整体位。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.14图片来自中山大学湘雅医院监测设备必备：脉搏氧饱和度、ECG、无创血压监测心电图记录仪、呼气末二氧化碳、肌松监测仪及体温监测处于备用状态特殊监测：直接动脉测压、CVP、颅内压、心排量监测及生化指标、凝血功能检测配备足够的便携式监测设备WhitakerChairDK,BoothH,ClyburnP,etal.Anaesthesia.2013Mar;68(3):288-97.doi:10.1111/anae.12146.15图片来自中南大学湘雅医院其他设备其它设备和设施：除颤仪、困难气道车、纤维支气管镜、加温毯等。急救车、超声仪WhitakerChairDK,BoothH,ClyburnP,etal.Anaesthesia.2013Mar;68(3):288-97.doi:10.1111/anae.12146.16图片来自中南大学湘雅医院17PACU的设置PACU的建设PACU的管理转入PACU——转入标准未苏醒或苏醒不完全的患者；已苏醒但呼吸循环不稳定的患者全身麻醉阻滞不全，术中辅助较深的静脉麻醉患者；发生区域阻滞并发症的患者区域阻滞平面过高的患者；呼吸循环不稳定的患者椎管内麻醉黎彩玲,等.麻醉恢复室规范化护理管理模式的探讨.护理学报.2009,16(2):40-42.18转入PACU——转运过程由有手术组麻醉医师、外科医师和手术室护士转运；麻醉医师负责指导转运，确保患者安全；预计患者转运过程中情况可能恶化、或者PACU距离手术室较远时，使用便携式监护仪；转运过程中应注意预防坠床、缺氧、人工气道、引流管及导尿管移位及意外脱出。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.19图片来自中南大学湘雅医院转入PACU——患者移交提供完整的麻醉记录,重要情况特殊提醒安全接管患者交接病人情况手术细节术后早期医嘱联系方式麻醉医生手术医生PACU医护人员刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.20麻醉恢复早期的评估与监测由训练有素的PACU护士和/或麻醉医师持续监护意识水平气道开放性、呼吸频率、通气量、氧饱和度、給氧情况血压、心率和心律术后疼痛、恶心、呕吐体温、出入水量、用药、CVP、ETCO2等意识呼吸循环并发症其他刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.21呼吸功能监测呼吸道是否通畅、呼吸频率和血氧饱和度，尤其是血氧饱和度和呼吸道通畅状态。确认气管导管位置。人工通气和可能出现药物导致的通气不足患者，建议监测呼末二氧化碳。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.22图片来自中南大学湘雅医院神经肌肉功能使用了肌松药和合并神经肌肉功能障碍相关疾病的患者，应该评估神经肌肉功能。评估神经肌肉功能首选物理检查，必要时可以使用肌松监测仪。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.23图片来自中南大学湘雅医院体温低体温是苏醒和恢复早期常见情况。应定时测量体温。尤其应该警惕小儿体温异常(低温和高温)。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.24图片来自中南大学湘雅医院应常规动态监测和评估围术期的容量状态和液体管理情况，进行个体化的液体治疗。血液制品的使用参考相关指南，避免随意性。容量状态和液体管理刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.25图片来自中南大学湘雅医院PACU的常用治疗②低体温保持体温正常是苏醒和恢复期的重要目标治疗低体温时推荐使用主动加热设备①术后恶心呕吐使用药物预防和治疗恶心呕吐，必要时可以联合使用多种类型药物（糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药)刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.26PACU的常用治疗③低氧血症加强巡视、及时发现,需紧急处理。常用的处理措施：氧疗、保持气道通畅、支持呼吸和循环功能、纠正存在的低氧状态。④术后躁动与谵妄应分析原因（可参考血气分析结果），采用镇静镇痛措施，适时拔除气管导管，充分给氧，防止坠床，必要时请相关科室会诊。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.27PACU的常用治疗⑤寒战保温和主动加温——低体温是寒战的首要原因1寒战的危害：2肌肉持续颤动使患者产生肌肉酸痛、关节痛等，并且患者的焦虑、烦躁情绪更明显。心肺等重要脏器功能失代偿，因此危重患者可发生心肺功能衰竭。低温引起的寒战可破坏血小板的凝血功能，使机体的凝血级联反应受抑，术中失血量和术后发生出血的概率显著增加，输血的概率也增加。1.刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.2.张耕,祝瑞旋.术中寒战的研究进展.中国医药指南.2013;11(16):105-106.28PACU的常用治疗⑥术后疼痛个体化的治疗。1推荐多模式镇痛1非麻醉性镇痛药通常有非甾体抗炎镇痛药（氯诺昔康、帕瑞昔布等）和阿片类镇痛药（曲马多等）2应警惕外科医师使用镇痛药与麻醉科使用镇痛药物的叠加作用。11.刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.2.赵志刚,谭毅.静脉镇痛药在术后镇痛中的应用现状.中国临床新医学.2011,4(11):1091-1095.29氟马西尼可用于拮抗其引起的呼吸抑制和镇静不常规使用有再次出现呼吸抑制的风险苯二氮卓类1纳洛酮拮抗其引起的呼吸抑制不常规使用有再次发生呼吸抑制的风险可能导致疼痛、高血压、心动过速和急性肺水肿阿片类1个体化评估神经肌肉功能的恢复有指征时，建议使用肌松拮抗剂肌松药1药物拮抗效应1.刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.2.陈瑛瑛,等.纳美芬拮抗阿片类药物术后呼吸抑制的效果.中华麻醉学杂志.2011;31(3):307-309.30药物拮抗效应可通过不同药物之间的作用，有效预防药物不良反应的发生2。转出PACUPACU应有明确判断将患者转出至ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的标准。刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.31转出PACU——普通病房（基本标准）完全清醒、气道保护性反射恢复在PACU停留时间不应少于20分钟气道通畅、呼吸和氧合恢复至术前基础水平循环稳定，外周灌注充足，无不明原因心律失常和不可控制的出血术后疼痛、恶心、呕吐得到控制体温基本正常、提出术后补液建议，完善记录意识呼吸循环并发症其他体温刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.CutugnoC.PolicyPolitNursPract.2013Aug-Nov;14(3-4):142-50.doi:10.1177/1527154413517722.Epub2014Jan1632患者状况分值1.清醒程度完全清醒2对刺激有反应1对刺激无应应02.呼吸通畅程度可按医师吩咐咳嗽2可自主维持呼吸道通畅1呼吸道需予以支持03.肢体活动程度肢体能做有意识的活动2肢体无意识活动1肢体无活动0Steward苏醒评分表注：上述三项总分为6分，当患者评分＞4分，可考虑转出PACU刘进,邓小明.中国麻醉学指南与专家共识【G】.北京:人民卫生出版社,2014:187-192.33PACU转出评分标准（Aldrete评分表)注：上述五项总分为10分，当患者评分＞9分，可考虑转出PACUCutugnoC.PolicyPolitNursPract.2013Aug-Nov;14(3-4):142-50.doi:10.1177/1527154413517722.Epub2014Jan1