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中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林博士生导师douzul@163.com讲座内容基本概念吞咽障碍评估进展吞咽障碍康复治疗及研究进展第一部分第一部分定义由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。¾食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题¾口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽¾引起营养不良¾食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎分类结构性吞咽障碍进食通道异常\头颈部癌症等手术切除口腔癌、喉癌、食道癌\喉部及气管切开，\化学物质灼伤、烧伤等功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整\参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制神经性疾病\肌肉、骨骼运动不协调年老体弱,痴呆;重症肌无力常见症状吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳饮食或饮水时发生哽噎食物粘着于喉咙内的感觉喉咙内有块状物的感觉在吞咽时可能会有疼痛症状原因不明的肺炎，且反复发生隐性误吸第二部分第二部分临床评估病史回顾病情采集医疗情况影像学检查所见口颜面运动检查\第5、7、9、10、12对脑神经\交替&连续的运动动作,排除吞咽障碍/失用症颈部听诊（CervicalAuscultation）一项简单、价廉、非侵袭性的技术协助临床评估和治疗听诊工具\听诊器\麦克风\更精密的声音记录\信号处理加速计颈部听诊的分析解释咽部吞咽的信息\取决于对声音信号和/或复杂声音分析的判断影响因素\声音的监控是非静态的；\模式可以随着仪器的类型、放置及方向而变化；\穿过组织层的声音传递被减弱/分散；\参考值未知；\可靠性和听者的判断与信号分析之间的比较不十分清楚。临床吞咽功能评估及记录\吞咽障碍问卷调查\临床吞咽功能评估记录表\造影评估表吞咽造影检查吞咽造影的准备\儿童：犹如准备丰盛的大餐\成人：不同质地的造影食物准备造影剂\EZEM产品(Varibar造影剂)\选择标准:粘度密度弹性选用造影剂的标准使安全吞咽的潜力昀大化制定一个粘度的标准谱,下列混合物应是:\稀钡液:30cp(厘泊,centipoise)\甜品饮料300cp\蜂蜜3000cp\布丁5000cp确保质地和效率粘度标准确定粘度值,两类物质有明显区别,不会重叠\钡液、甜品、蜂蜜察觉每一类物质厚度水平\视觉：倒出时看\口感：用口品尝\操作：搅拌、混合\味美正常吞咽时容易清除\能减少在口咽腔的粘连和覆盖不同造影剂的比较造影剂\Varibar系列Varibar稀液体Varibar原味果汁Varibar蜂蜜\Maxibar\Polibar造影比较\正常人造影所见\扁桃腺癌切除术后造影所见吞咽造影检查（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）目的\通过食团的传送,在正位、侧位动态观察咽部运动优点\吞咽障碍诊断的金标准缺点\费时,费力,转送病人\被迫接受X射线的辐射\不能反映横截面体积，缺乏中、下咽部的数据由于舌骨、喉的运动所致吞咽造影检查（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）新技术发展：\量化吞咽时咽部的解剖学改变和生理机制\数字荧光摄影术\增加观察窗分辨率、资料转换\通过生物标志物对咽壁/软腭位移进行计算机分析这些摄影/信号技术的结合，衍化出动态信息，从而使吞咽时咽喉部的活动量化吞咽电视内窥镜检查（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）在直视下观察鼻、上咽会厌、勺状软骨、声带等能状况。了解进食时食物积聚的位及状况。纤维内窥镜下咽喉感觉功能测定（FlexibleEndoscopicEvaluationofSwallowingwithSensoryTesting，FEESST）概念\通过带有送气通道的电视内窥镜发放气体脉冲以评估咽部粘膜感觉方法\在内窥镜直视下，将内窥镜的远端放在距杓部、杓会皱襞或声带表面5mm处，通过送气通道发放压力值在2-10mmHg之间的气体脉冲，诱发声带内收,测定其感觉阈值正常压力值\＜4mmHg为正常感觉阈值\4-6mmHg为感觉中度减退\＞6mmHg为感觉严重减退FEESST评价（一）借助内窥镜的物理检查腭的功能舌根部和咽壁的运动喉的检查\炎性或疾病过程的存在/消失\声带的活动度和声门的关闭\随意摒气确定吞咽时呼吸暂停维持能力\喉的活动度咽部检查\解剖&结构的评估感觉测试（Aviv,1998）\喉收肌反射（LAR）的存在/消失FEESST评价（二）借助内窥镜的临床吞咽检查呈现定量的液体及固体食物评估食团从口腔向食道运送过程中的时序、效率及安全受到食物和液体刺激的感觉处理检查\在吞咽起始时对食物刺激的反应\异常吞咽时对咽部残留食物的反应\对误吸的反应其他检查计算机X射线断层检查磁共振成像动态MRI检查测压检查超声检查脑地形图描记肌电图第三部分第三部分传统治疗方法药物治疗口、颜面功能训练电刺激治疗扩张治疗摄食\口腔vs非口腔\改良后的质地\进食能力\帮助的水平治疗方法新进展气脉冲刺激治疗声带麻痹者的吞咽障碍训练环咽肌功能障碍的吞咽治疗安放Passy-Muir说话瓣膜VitalStim:电刺激治疗口腔气脉冲刺激治疗靶目标\舌咽神经支配的扁桃体周围区域\口咽喉粘膜神经传入振动刺激气脉冲刺激研究设计7组状况(Soren,L.etal,2008)\振动刺激:30,45,60Hz\气脉冲:1,2,4Hz\对照组:无刺激输出方式\刺激60秒,间歇60秒,连续5次\治疗时间10分钟/次结论刺激效率\气脉冲刺激刺激后增加了吞咽次数与吞咽欲望仅限于2种较高频率\振动刺激刺激期间，吞咽欲望降低\气脉冲刺激比振动刺激更有效刺激频率\任一种类型不受刺激频率影响口咽气脉冲刺激的fMRI研究背景\气脉冲刺激口咽部,无论单侧或双侧,均可增加健康年青人唾液吞咽频率(Theureretal.2005)目的\研究口咽感觉刺激的中枢处理(Soros,etal.2008)方法\fMRIfMRI发现结论双侧气脉冲刺激与双侧网络激活有关，包括:\初级本体感觉皮质\丘脑\古典运动区初级运动皮质次级运动区扣带运动区\多模式区脑岛额皮质在左或右侧口咽刺激激活相关的脑区之间,没有发现显著性差别口咽刺激可以激活双侧皮质网络在口咽感觉运动功能中,这些网络以前被认为是重叠的皮质区域,如:\舌运动\咀嚼\吞咽声带麻痹者吞咽障碍训练方案完成如下训练，每天至少练习三次,10遍/次\发““UH-OH”音\拉或者推床栏，闭合声带从而保持呼吸2秒\发高调的“EEE”音，由弱至强\发“OOO-EEE”音环咽肌功能障碍的吞咽治疗药物治疗:\Botox球囊扩张治疗\Case1,Case2Shaker’s训练Shaker’s训练法HeadLiftExercise,HLE目的增强有助于UES开放的肌肉力量，增加UES开放\颌舌肌\甲状舌骨肌\二腹肌减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较小方法抬头，肩不离地（床）面\平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟\头放松回到原位，保持一分钟\抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次Passy-Muir说话瓣膜由DavidMuir和他的父亲发明用于通气和气管切开后说话1991年获得美国发明专利并于次年投入临床应用工作原理吸气时瓣膜开放,空气由此进入吸气末瓣膜关闭,呼气时经口而出作用使用PMV（Passy-MuirValve）的患者增加了上呼吸道的感觉\患者将咳嗽、清喉，有分泌物感觉可以正常咳嗽恢复生理性的呼气末正压状态(PEEP)言语交流\重建尊严\重拾信心\暴露认知及语言的损伤\发现声带损伤改善吞咽功能安放的基本步骤放置瓣膜前\评估有无放置说话瓣膜的适应症\患者要清醒且有言语交流的意愿\向患者及家属做好充分的解释可能要发生的事情及原因说话瓣膜是如何起作用的？基本步骤\让患者处于适当的体位\吸痰\缓慢放出套管气囊内的气\再次吸痰\适当用力套在气管套管入口上,\轻轻顺时针拧一下,检查是否吻合患者的反应咳嗽作呕吞咽表情痛苦感觉恢复的征象测试套管周围是否有足够的空间让气流和分泌物通过语音功能评价不能马上发出声音\进行声音常规评估\声带运动评估\肌张力不协调多种原因所致声音过低适应症气管切开后，开关通气口进行言语交流患者依赖通气患者四肢瘫神经肌肉疾病无明显阻塞的双侧声带麻痹睡眠呼吸暂停综合症者不能耐受插管者禁忌症意识障碍不能放气的带气囊的套管泡沫气囊套管严重的气道梗阻喉切除术或喉气管分离术后气管套管周围不能通过气流分泌物较多严重误吸危险肺顺应性严重下降VitalStim:电刺激治疗即时效应明显，治疗过程中可以立即获得进食功能的改善语言治疗师用来治疗吞咽障碍的一种重要方法，让人们见证了其他治疗方法不能达到的生活质量改善Vitalstim治疗可使患者成功的拔除PEG管,摆脱粘稠食物在口咽部的滞留，重新获得进食的乐趣全世界至今有7000多位语言治疗师和康复医生评估了150万次Vitalstim治疗没发现有任何副作用Vitalstim电刺激仪器第1代产品：VitalStim电刺激治疗仪MarcyFreed等人设计,2001年1月FDA批准使用第2代产品：Intelect工作站Chattanooga国际集团公司研发2007年5月注册使用在美国国内称之为ExperiaIntelectVitalStim工作站简介第二代Vitalstim产品为满足康复医生及语言治疗师治疗吞咽障碍的各种需要，提供了7个特殊项目设定每个参数设定不仅包括不同的图示,还有详细的文字解释(电极放置位置,波形)为满足各种吞咽障碍患者需要，允许操作者自行设定某些参数如治疗时间、强度、波宽。控制板上有四个刺激通道，同时刺激两侧面颊及颈部,也可让两位患者同时接受治疗第四部分第四部分严重吞咽障碍的治愈性治疗虚构还是事实?目的:\评估VitalStim治疗仪治疗各种吞咽障碍患者的疗效方法：\回顾性分析18位接受VitalStim治疗的患者评估内容：\MBS,FEES,和临床吞咽评估\治疗后电话调查12位患者（1—12个月），观察吞咽功能改善是否具有价值和持续性ShawG.Y,etal:TranscutaneousNeuromuscularElectricalStimulation(VitalStim)CurativeTherapyforSevereDysphagia:MythorRealityAnnalsofOtology,Rhinology&Laryngology2007,116:36-44结果：\11位患者（61%）表现吞咽功能改善，6位（33%）患者不再依赖管饲进食。\治疗前评估为“重度”吞咽障碍的5位患者仍需管饲进食维持营养，其中只有2位患者吞咽功能有改善。\电话调查结果：VitalStim治疗易于接受，吞咽功能改善的患者能继续坚持治疗，且大部分患者对治疗满意。结论：\VitalStim治疗对轻、中度吞咽障碍患者疗效显著\对重度吞咽障碍疗效不显著严重吞咽障碍的治愈性治疗虚构还是事实?来自语言治疗师问卷调查描述性结果目的:\收集有关神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的临床实践模式，结果，因素，专业人员的理解等方法:\自我设计的调查问卷,邮寄至随机选取的1000名语言治疗师（1）经过完整正式的神经肌肉电刺激治疗课程的培训，并能灵活运用这些技术的ST。（2）是美国言语－语言和听力协会的成员\调查是采用匿名的和无动机的回答来自语言治疗师问卷调查描述性结果结果：两个调查中满意的反应率达(47%和48%)。两组的回答均相当类似并报导了相似的实践模式CraryMA,etal:ElectricalStimulationTherapyforDysphagia:D