神经源性膀胱和直肠

神经源性膀胱和直肠康复治疗及护理神经源性膀胱定义：由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。常见的病因脊髓损伤:创伤性、非创伤性、脑外伤、脑卒中、脑肿瘤、多发性硬化症、老龄：张力性尿失禁、产后：张力性尿失禁膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌交感神经-支配逼尿肌-储尿•来自脊髓T11~L1,2•发出纤维经腹下神经到达腹下神经节•交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌•末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。副交感神经-支配逼尿肌-排尿•副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。•逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。躯体神经•主要由第2~4骶神经组成阴部神经•支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。分类上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓的损伤患者;下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。特点:上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小（300ml），因此小便次数增加而每次的小便量减少。下运动神经源性膀胱的特点是膀胱肌肉瘫痪，膀胱容量增大（350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出。分类失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁+潴留由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降安全膀胱–排尿期膀胱压力≤40cmH2O–无残余尿–膀胱充盈期内压10-15cmH2O–顺应性良好，没有无抑制性收缩–膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml–膀胱总容量400~500ml–排尿及中止排尿受意识控制–最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml神经源性膀胱的治疗方案问题治疗选择贮尿障碍｜失禁膀胱原因所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗定时排尿尿垫、尿套、留置导尿同时联合使用药物降低膀胱压力抗胆碱能药物、抗痉挛药（M受体阻滞剂舍尼停口服）、钙通道阻断剂、BTXA注射膀胱增大扩容术出口障碍所致行为治疗集尿装置药物手术治疗定时排尿、盆底肌训练、生物反溃尿垫、尿套、留置导尿α-肾上腺素能激动剂、丙咪嗪、雌激素尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌问题治疗选择排尿障碍｜潴留膀胱原因所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗定时排尿、膀胱刺激、Vasalva屏气法和Crede挤压手法留置导尿胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱）神经刺激疗法、括约肌切除出口障碍所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗肛门牵张排尿留置导尿α-肾上腺素能阻剂剂、口服横纹肌松弛剂等括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、阴部神经切除、气囊扩张术等贮尿和排尿均障碍，尿道废用手术治疗耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形术留置导尿的护理•定时夹管放尿；•定时更换导尿管；–减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml，多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒;–防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次；–正确合理的运用膀胱冲洗：不主张膀胱冲洗和预防性抗生素为常规控制感染的措施。膀胱功能训练目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量适应症：神经源性膀胱引起的尿潴留、尿失禁。膀胱功能训练•1.意念排尿•在每次放尿或间歇性导尿前5分钟，患者卧或坐于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓慢放尿或导尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。每次放尿或导尿前需进行。适用于不能自解小便的患者。•2.反射性排尿：•叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压捏阴茎、牵撑肛门括约肌等。叩击时轻而快，避免重叩。频率50~100次/min，扣击次数100~500次。高位SCI患者一般都可以恢复触发性排尿。适应症：逼尿肌括约肌功能协调者，膀胱收缩容易触发，且收缩时压力在安全范围内有潜在危险:自主N反射亢进的高位SCI患者禁用耻骨上叩击的方法3代偿性排尿训练•屏气（Valsalva）法：•患者取坐位，身体前倾，屏住呼吸10~12s，增加负压，向下用力作排便动作，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。适用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者对括约肌反射亢进，逼尿肌括约肌失调，膀胱出口梗阻，颅内高压，心率失常或心功能不全不适合代偿性排尿训练•Crede按压法：患者坐位或卧于床上，用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。每次导尿或自排小便末时进行。危险！！！很少使用膀胱挤压法膀胱功能训练•4盆底肌肉训练：嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持10秒，重复做10次，3次／天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。•配合呼吸、桥式运动膀胱功能训练•5尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每3h排尿1次，夜间2次，可结合患者具体情况进行调整。这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。注意事项•患者在开始训练之前要接受尿流动力学检查以确定膀胱类型和安全的训练方法。•逼尿肌－括约肌不协同型膀胱不适宜采用训练，要避免因训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。•痉挛型膀胱训练时要观察有无自主N反射亢进的临床表现，并给予及时处理。•训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而中止训练。1.训练前必须做好评估，以判断是否可以进行训练。2.训练前告知患者或其陪护训练的目的，提高患者配合的积极性。3.训练要以患者不疲劳为宜。4.训练时要密切观察患者的反应及变化，患者出现不适应停止训练。5.训练过程中要定时做好动态评估和相关记录。膀胱功能训练注意事项神经源性直肠定义由于各种因素导致的中枢神经系统或周围神经受到损害，从而引起的肠道功能紊乱或者障碍的一系列综合征.分类及评定•反射性直肠：排便反射弧存在及中枢未受损伤，患者可通过反射自动排便，但缺乏主动控制能力。•临床表现：正常或便秘（直肠下端大便坚硬）或失禁（软便）评定：1.用局部刺激（肛门、手指刺激或开塞露）能排出大便2.每次大便耗时多少及大便情况（正常半小时内完成）3.每次大便间隔时间基本固定•弛缓性直肠：排便反射弧破坏，无排便反射存在。•临床表现：大便潴留、失禁、积便而假性失禁评定：1.用局部刺激不能排出大便，故不适宜手指刺激。2.两次排便间隔是否有大便失禁治疗及护理反射性直肠：•人工排便•排便训练1.手指刺激：环形运动，顺时针刺激肠壁，30-60s/圈，10-15min/次2.大便意识训练：根据患者排便习惯，利用胃-大肠反射制定排便时间表，定时坐位排大便QOD。排大便时间表：最好是早餐或晚餐半小时到一小时排大便3.通过电动起立床的站立训练，利用重力排空大便。•腹部按摩•饮食指导：多粗纤维，大便成形•药物:缓泻剂大便软化剂•饮水及运动弛缓性直肠：•首先利用人工排便及药物辅助排出积便，排空直肠。•大便意识训练：QD坐位排便，检查直肠下段排空直肠，减少失禁次数。•通过电动起立床的站立训练，利用重力排空直肠。•腹部按摩•饮食指导，饮水，适量运动。麻痹性肠梗阻：脊髓损伤休克期有些病人可能有麻痹性肠梗阻数天，肠鸣音消失，蠕动消失，腹胀，严重者食物反流影响隔肌运动，因而四肢瘫病人可产生R困难。•注意监护•胃肠减压•胃肠道外营养和补液•药物治疗：新斯的明im等促进肠蠕动恢复。•康复治疗：感应电刺激，改变饮食结构，加大饮水量，大便软化剂的应用，定期大便排空。排便训练原则•尽可能沿用伤前排便习惯，同时考虑出院后的情况。•尽量少用药物，可使用大便软化剂，避免长期使用缓泻药，若建立起良好的排便规律，应停止缓泻药。•当出现问题时，应找出何种因素引起，如饮食结构改变。康复训练神经源性直肠功能训练技术•（一）模拟排便法•患者取坐位为佳。指导患者每日饭后（早餐或晚•餐）1h内定时排便，以餐后30～45min最佳，持续•15min左右，保持在每天的同一时间进行，便于建•立反射。神经源性大肠功能训练技术•（二）腹部按摩术•操作者以手掌按结肠走行方向按•摩，从升结肠－横结肠－降结•肠（右下腹－上腹部－左下腹•）的顺序按摩腹部，可使结肠•的内容物向下移动，并可增加•腹压，促进排便。5～10min/次•可增加肠蠕动，利于排便。神经源性大肠功能训练技术（三）肛门括约肌训练术•患者侧卧、放松，操作者四指并拢或手握拳于肛门向内按压5～10次。•两手或单手于肛周有节律地往外弹拨，使肛门外括约肌收缩--扩张--收缩，•左右方向各10～20次，刺激直肠、肛门括约肌、•诱发便意。神经源性大肠功能训练技术（四）肛门牵张技术•操作者食指或中指戴指套，涂润滑剂，缓慢插入•肛门，把直肠壁的肛门一侧缓慢持续的牵拉，以•缓解肛门括约肌的痉挛，利于粪团排除。每日定•时做1～2次，10~15个/次，可有效刺激肛门括约•肌，引起肠蠕动，建立反射性排便。神经源性直肠功能训练技术•（五）盆底肌力训练术（缩肛运动）•操作者协助患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，叮嘱患者尽可能轻抬臀部缩肛、提肛10～20次，以促进盆底肌肉功能恢复，每天练习4～6神经源性直肠功能训练技术•低桥式运动•患者仰卧，双腿屈曲，双臂平放于身体两侧（体弱无力患者可将双手抓住床沿），•患者仰卧，双腿屈曲，双臂平放于身体两侧（体弱无力患者可将双手抓住床沿），以脚掌及肩部支撑，靠腹肌及盆腔肌的力量，将臀部及腰腹部抬起离床，持续5秒左右还原，重复10～20次•以脚掌及肩部支撑，靠腹肌及盆腔肌的力量，将臀部及腰腹部抬起离床，持续5秒左右还原，重复10～20次，每日上下午各运动1次，也可酌情增加。（七）神经源性直肠功能训练技术•便秘防治体操（一）•患者腹式呼吸，仰卧，操•作者协助患者双手抱膝屈曲•，抬头使前额贴近膝部神经源性直肠功能训练技术•便秘防治体操（二）•坐位，双手置于身后，与•臀部形成三角支撑，双•腿屈膝，双足用力踢出神经源性直肠功能训练技术•便秘防治体操（三）•仰卧，双腿伸直，同时举起其他治疗•传统治疗•——运动疗法•——中药治疗•——运动疗法•——中药治疗•——推拿按摩•——针灸•——灌肠足三里合谷穴神门穴健康指导健康指导•健康指导•三定•两法•一管理健康指导•三定•定时排便•——餐后胃肠反射最强•——训练逐步建立排便反射•定排便体位•——便前喝温热水引起胃肠反射•——蹲位或坐位•定时刺激•——促进低级排便中枢反射的形成•(肛门牵张技术肛门括约肌训练术))•两法•排便方法•——餐后半小时按摩腹部•——刺激肛周•——餐后半小时按摩腹部•——刺激肛周•灌肠方法•——可较快出现肠蠕动•——易发生并发症•——用于其它措施失败后健康指导健康指导•一管理•饮食管理——三多两注意•多喝水多食植物脂肪多纤维的食物•一管理•三多二注意三多两注意注意饮食的质•——多食粗粮、杂粮，可增加肠管•内的容积•多食粗粮、杂粮，可增加肠管•内的容积注意饮食的量•——足够的量，才足以刺激肠蠕动