神经源性膀胱护理指南

神经源性膀胱护理指南任亚子2014年1月23日Page21评定1．1患者的一般情况1.1.1询问病史（1）排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；（2）是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史，如抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、α受体阻滞药等（3）有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；（4）饮水和排尿习惯。Page31．1.2体格检查（1）注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况；（2）其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等；其中会阴部检查很重要，如检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等。Page41．1.3实验室检查根据医嘱进行血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等检查。1．1.4器械检查（1）尿流动力学检查：尿流动力学检查能客观地反映逼尿肌、尿道内、外括约肌各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用。尿流动力学测试有助于准确诊断及治疗膀胱功能障碍。Page5（2）简易膀胱容量与压力测定方法：简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。虽然排尿期压力可以允许有短暂的升高，但如果排尿时间延长，膀胱内压力长时间高于40cmH2O，将造成上尿路引流不畅，损害肾功能。膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为安全容量。（3）测定残余尿量：排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。残余尿量100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。测定残余尿量常用的方法有导管法和B超法。Page62临床分类随着对排尿生理机制认识的日益深化，对神经源性膀胱功能障碍的分类亦在发展。国际常用的分类包括根据临床表现和尿流动力学特点制订的分类方法（表1）和欧洲泌尿协会(EuropeanAssociationofUrology)提供的Madersbacher分类方法（图2）。Page7Page83处理策略和流程对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：（1）恢复膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管反流，保护上尿路；（3）减少尿失禁；（4）恢复控尿能力；（5）减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。Page9目标总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于3～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。Page103．1处理策略3.1.1早期处理策略Page11注意事项因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。3.1.2恢复期的处理策略进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制订针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3∶1时，称为平衡膀胱。如果连续1周都达到3∶1的比值，即谓膀胱训练成功。Page123.2不同分类与处理策略3．2.1根据膀胱功能障碍表现的处理策略和流程参照美国Cardenas和Mayo医院根据膀胱功能障碍临床表现，制订神经源性膀胱处理策略（表2）和流程（图3）以供借鉴。Page13Page14Page153.2.2按Madersbacher分类的处理策略和流程（图4）Page164常见并发症及处理要点（表3）Page175健康指导通过对神经源性膀胱患者及其家属进行有目的、有计划的健康教育，促进患者对疾病知识、治疗训练方法的了解，提高患者的自我管理能力，减少并发症，最大限度地恢复身心、社会功能，提高生活质量。5.1健康教育评估对患者进行两个方面的评估：评估身心状况和对康复知识学习的需求。Page18健康教育内容健康教育包括以下内容：（1）神经源性膀胱疾病知识。（2）介绍膀胱训练的方法、残余尿的测定方法及间歇性导尿的相关知识。（3）指导患者自我管理膀胱的方法。（4）教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记。（5）并发症的观间歇导尿，控制饮水量，避免膀胱过度膨胀，及时发现、治疗并发症。（6）患者功能训练必须医护、家属和患者三位一体，让家属介入的目的是为患者回归家庭创造条件。（7）心理康复指导。心理护理贯穿整个病程，做好患者的心理疏导工作，帮助排解因排尿障碍带来的生活和社交困难，向患者说明膀胱训练的重要性，以取得患者合作。Page19健康教育方式定期设置主题内容，集中进行健康知识讲解，组织患者进行互动讨论与经验交流；开设专题讲座、专人指导和一对一辅导；向患者赠发资料等。5.4健康教育评价定期评价患者的自我管理能力，主要内容包括：饮水管理、症状管理、监测残余尿量、并发症管理、坚持膀胱训练、正确执行间歇导尿。Page20出院指导患者出院时根据患者具体情况做详细的出院指导，随时电话咨询。告知患者备足一次性无菌导尿管，严格按住院期间制订的导尿程序操作，不得随意改动；制订饮水计划，每日饮水1500～2000ml；留下联系电话，遵医嘱按时复诊；嘱患者保持良好的卫生习惯，规律排尿，减少残余尿，减少并发症，保护肾脏功能，促进膀胱功能的康复。Page21终生随访神经源性膀胱患者需终生随访和坚持尿控训练。定期随访参考时间：出院后3个月内，每月1次；3个月后每季度1次；6个月后每半年1次到医疗机构复诊。定期随访内容：是否正确执行间歇清洁导尿、饮水计划执行情况、残余尿量监测、并发症管理、坚持膀胱训练的情况、排尿日记记录，及时给予指导和督促。每2年至少进行1次临床评估和尿流动力学检查，以发现危险因素。Page22患者一般情况患者马草亚，女，60岁，青海省县人，撒拉族，农民，主因“双下肢活动不灵伴大小便失禁28天”，门诊以“脊髓炎恢复期”收住Page23病史患者缘于4月余前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，在当地给予对症、支持治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解。于28天前出现双下肢麻木无力、活动不灵，大小便失禁，发热，左侧腰腹部疼痛加重，在青海省人民医院查MRI示：胸1-腰2椎体水平脊髓内异常信号影，考虑炎性病变。给予留置导尿、激素冲击、营养神经等药物治疗。现患者双下肢活动不灵，大小便失禁、左侧腰腹部疼痛、腰部有束带感。为进一步诊治，今日来我院求治，门诊以“脊髓炎恢复期”收住我科。本次病程中，患者精神、饮食及睡眠欠佳，无发热、畏寒，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，留置导尿，大便干燥，排便困难，体重无明显增减。Page24体格检查神志清，精神尚可，轮椅推入病房，被动体位，查体合作，问答切题，发育正常，营养中等，定向力、记忆力、理解力、思维能力尚可。双上肢肌力5级，左下肢肌力1级，右下肢肌力3+级。左侧胸8以下轻触觉、针刺觉减退，腰2以下轻触觉、针刺觉消失，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。左脚背有一2x3cm大小的烫伤。右侧胸10以下针刺觉、轻触觉减退，腰3以下轻触觉、针刺觉消失，腹壁反射消失，肛门反射存在，肱二三头肌存在，跟腱反射消失，肛周皮肤存在感觉，指诊：肛门括约肌收缩弱。踝阵挛（-），掌颌反射（-）、双侧Hoffmann征（-），双侧Babinskin征（-）。Page25辅助检查查MRI示(青海省人民医院)：胸1-腰2椎体水平脊髓内异常信号影，考虑炎性病变。Page26膀胱容量测定情况初始血压：102/68mmHg50ml11cmH2O100ML13cmH2O150ML14cmH2O200ML14cmH2O250ML14cmH2O300ML15cmH2O350ML17cmH2O400ML33cmH2O450ML39cmH2O500ML60cmH2OPage27护理问题1排尿障碍：与脊髓损伤有关2运动障碍：与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。3有下肢静脉血栓形成的危险4疼痛5知识缺乏Page28护理目标1能够在短期内拔除尿管，进行间歇导尿，远期目标：患者能够自行排尿2患者生活自理能力得到提高，能够独立完成穿衣、进食、床上翻身、起坐、床到轮椅的转移以及轮椅到床的转移。3疼痛得到改善4无下肢静脉血栓形成Page29膀胱、直肠的护理措施1脊髓损伤后1～2周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每3～4小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml～3000ml，预防泌尿系感染。进行膀胱功能再训练，评估膀胱的逼尿肌及括约肌情况，制定间歇导尿及饮水计划，观察导尿情况及残余尿情况，指导患者自行导尿。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法Page30康复训练正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈关节被动活动：关节每天应进行1～2次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右体位变换：一般每2小时变换一次，轴向翻身转移训练的护理：站立训练：应视病情，站立角度、时间逐渐增加。步行训练的护理伤后3～5个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。Page31并发症的护理措施下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。疼痛的护理异位骨化好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压压疮：以预防为主Page32健康教育教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质培养患者养成良好的卫生习惯，预防各种并发症注意饮食调节掌握二便管理方法制定一个长远的康复训练计划