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【皮肤的结构】皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，表皮与真皮之间由基底膜相连接。皮肤中除各种皮肤附属器如毛发、皮脂腺、汗腺和甲等外，还含有丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉。皮肤是人体最大的器官，成人皮肤总面积约为1.5m2，新生儿约为0.21m2，不包括皮下组织，皮肤的厚度约为0.5—4mm。一、表皮(epidermis)在组织学上属于复层扁平上皮，主要由角质形成细胞、黑索细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞等构成。（一）角质形成细胞是表皮的主要构成细胞，其特征为在分化过程中可产生角蛋白。角质形成细胞之间及与下层结构之间存在一些特殊的连接结构如桥粒和半桥粒。根据分化阶段和特点将其分为五层，由深至浅分别为：基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。1．基底层位于表皮底层，由一层立方形或圆柱状细胞构成，细胞长轴与真皮－表皮交界线垂直。基底层细胞底部借半桥粒与基底膜带相附着。2．棘层位于基底层上方，由4—8层多角形细胞构成，细胞轮廓渐趋扁平，细胞表面有许多细小突起，相邻细胞的突起互相连接，形成桥粒。3．颗粒层位于棘层上方，由多层梭形或扁平细胞构成，细胞长轴与皮面平行。细胞核和细胞器溶解，胞质中可见大量形态不规则的透明角质颗粒。4．透明层位于颗粒层与角质层之问，仅见于掌跖等表皮较厚的部位，由2—3层较扁平细胞构成。5．角质层值于表皮最上层，细胞正常结构消失，胞质中充满由张力细丝与均质状物质结合而形成的角蛋白。角质层上部细胞间桥粒消失或形成残体，故易于脱落。（二）黑索细胞位于基底层，一个黑索细胞通过其树枝状突起向周围约10~36个角质形成细胞提供黑素，形成一个表皮黑素单元。黑素能遮挡和反射紫外线，保护真皮和深部组织。（三）朗格汉斯细胞多位于基底层以上的表皮和毛囊上皮中，有多种表面抗体。（四）梅克尔细胞多分布于基底层细胞之间。（五）角质形成细胞间及其与真皮间的连接。1．桥粒是角质形成细胞间连接的主要结构，由相邻细胞的细胞膜发生卵圆形致密增厚而共同构成。电镜下桥粒呈盘状，主要由两类蛋白质构成：一类是跨膜蛋白。另一类为胞质内的桥粒斑。2．半桥粒是基底层细胞与下方基地膜带之间的主要连接结构，系由角质形成细胞真皮侧胞膜的不规则突起与基底膜带相互嵌合而成，其结构类似于半个桥粒。3．基底膜带位于表皮与真皮之间，皮肤附属器与真皮之间及血管周围也存在基底膜带。电镜下基底膜带由胞膜层、透明层、致密层和致密下层四层结构组成。基底膜带的四层结构通过各种机制有机结合在一起，除使真皮与表皮紧密连接外，还具有渗透和屏障等作用。二、真皮由浅至深可分为乳头层和网状层，但两层之间并无明确界限。真皮在组织学上属于不规则的致密结缔组织，由纤维、基质和细胞成分组成，其中以纤维成分为主，纤维之问有少量基质和细胞成分。主要有成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、真皮树枝状细胞、朗格汉斯细胞和噬色素细胞等，还有少量淋巴细胞和白细胞，其中成纤维细胞和肥大细胞是真皮结缔组织中主要的常驻细胞。三、皮下组织位于真皮下方，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层．含有血管、淋巴管、神经、小汗腺和顶泌汗腺等。四、皮肤附属器包括毛发、皮脂腺、汗腺和甲。【皮肤的生理功能】1.屏障功能：免受外界有害因素损伤；防止体内水分，电解质及营养物质丢失。2.吸收功能：主要通过3种途径：角质层（主要途径）、毛囊皮脂腺、汗管。经皮吸收是皮肤局部药物治疗的理论基础。3.感觉功能：分为单一感觉和复合感觉。4.分泌和排泄功能：通过汗腺和皮脂腺完成。5.体温调节功能：既可感受外界环境变化；又可接受中枢信息对体温进行调节。6.代谢功能：与其他器官相比，具有特殊性。7.免疫功能：皮肤免疫系统和其他免疫系统相互作用，共同维持皮肤微环境和机体内环境的稳定。【控制皮脂腺分泌的因素】皮脂腺的分泌受各种激素（如雄激素、孕激素、雌激素、糖皮质激素、垂体激素等）的调节，其中雄激素可加快皮脂腺细胞的分裂，使其体积增大、皮脂合成增加，雌激素可抑制内源性雄激素产生或直接作用于皮脂腺，减少皮脂分泌。禁食可使皮脂分泌减少及皮脂成分改变，此外表皮受损处的皮脂腺也可停止分泌。【免疫荧光用于什么疾病】适应证：大疱性皮肤病、结缔组织病等自身免疫性皮肤病、某些感染性皮肤病及皮肤肿瘤的诊断和鉴别诊断。4、皮肤免疫系统的细胞成分：【原发性皮损】(1)斑疹：皮肤黏膜的局限性颜色改变，与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小可不一，形状可不规则，直径一般小于1cm。直径达到或超过1cm者，称为斑片。分为红斑、出血斑、色素沉着及色素减退（或消失）斑。(2)斑块：为丘疹扩大或较多丘疹融合而成、直径大于1cm的隆起性扁平皮损，中央可有凹陷。见于银屑病等。(3)丘疹：为局限性、实质性、直径小于1cm的表浅隆起性皮损。形态介于斑疹与丘疹之问的稍隆起皮损称为斑丘疹，丘疹顶部有小水疱时称丘疱疹，丘疹顶部有小脓疱时称丘脓疱疹。(4)风团：为真皮浅层水肿引起的暂时性、隆起性皮损，皮损可呈红色或苍白色，周围常有红晕，一般大小不一，形态不规则。常伴有剧痒。见于荨麻疹。(5)水疱和大疱：水疱为局限件、隆起性、内含液体的腔隙性皮损，直径一般小于1cm，大于1cm者称大疱，内容物含血液者称血疱。(6)脓疱：为局限性、隆起性、内含脓液的腔隙性皮损，可由细菌（如脓疱疮）或非感染性炎症（如脓疱型银屑病）引起。(7)结节：为局限性、实质性、深在性皮损，呈圆形或椭圆形，可隆起于皮面，亦可不隆起，触之有一定硬度或浸润感。可由真皮或皮下组织的炎性浸润（如结节性红斑）或代谢产物沉积（如结节性黄色瘤）引起。(8)囊肿：为含有液体或黏稠物及细胞成分的囊性皮损。一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及。外观呈圆形或椭圆形，触之有囊性感，大小不等。【论述十种继发性皮损】（1）【糜烂erosion】局限性表皮或粘膜上皮缺损形成的红色湿润创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。因损害较表浅，预后一般不留瘢痕。（2）【溃疡ulcer】局限性皮肤或粘膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置；其基底部常有坏死组织附着。因损害常破坏基底层细胞，故愈合较慢且愈后可留有瘢痕（3）【鳞屑scale】为干燥或油腻的角质细胞的层状堆积，由表皮细胞形成过快或正常角化过程受到干扰所致；鳞屑的大小，厚薄，形态不一。（4）【浸渍maceration】皮肤的角质层吸收较多水分导致表皮变软变白；常见于长时间浸水或处于潮湿状态下的皮肤部位。（5）【裂隙fissure】也称皲裂，线状的皮肤裂口，深达真皮，常因皮肤炎症、质层增厚或皮肤干燥导致皮肤弹性降低，脆性增加，牵拉后引起。好发于掌跖，指趾，口角部位。（6）【瘢痕scar】真皮或深部组织损伤或病变后，由新生结缔组织增生修复而成。可分为增生型和萎缩型两种；前者见于烧伤性瘢痕及瘢痕疙瘩；后者见于红斑狼疮，陈旧性瘢痕等。（7）【萎缩atrophy】为皮肤的退行性变，可发生于表皮，真皮及皮下组织。因表皮厚度或真皮和皮下结缔组织减少所致。（8）【痂crust】由皮损中的浆液、脓液、血液与脱落组织、药物等混合干涸后凝结而成；痂可薄可厚，质地柔软或脆硬，附着于创面。（9）【抓痕excoriation】也称表皮剥脱；为线状或点状的表皮或深达真皮浅层的剥脱性缺损，常由机械性损伤所致，如搔抓、划破或摩擦。皮损表面可有渗出，血痂和脱屑。（10）【苔藓样变lichenification】因反复搔抓，不断摩擦导致的皮肤局限性粗糙增厚。表现为皮嵴隆起，皮沟加深，皮损界限清晰。【皮肤吸收作用的影响因素】【影响因素】①皮肤的结构和部位。１．厚薄：主要取决于角质层的厚度；２．完整性：角质层破坏，皮肤的吸收能力增强，如炎症、糜烂或溃疡时，角质层变薄或消失，吸收作用增强，注意避免药物过量吸收；３．通透性。②角质层水合程度：角质层含水量皮肤水合程度高，吸收作用强；外用药可通过改变皮肤的含水量增加皮肤的吸收作用，以提高疗效，但应警惕药物大量吸收后的副作用。③被吸收物质的理化性质１．脂溶性与水溶性：水溶性物质不易吸收，脂溶性物质易吸收２．浓度：物质的浓度与皮肤吸收率一般成正比３．药物剂型：④外界因素：环境温度、湿度等。１．温度：环境温度增高皮肤吸收增强；２．湿度：外界湿度升高时，角质层水合程度增加，对水分的吸收增强；但湿度过大时，内外水分浓度差减少，影响了水分的透皮吸收。【糖皮质激素的治疗作用】具有抗炎、免疫抑制、抗细胞毒、抗休克和抗增生等多种作用。应用广泛，常用于变应性皮肤病（如药疹、多形红斑、严重急性荨麻疹、过敏性休克、接触性皮炎等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬皮病的急性期、大疱性皮肤病、白塞病等），某些严重感染性皮肤病（如金黄色葡萄球菌烫伤样综合征、麻风反应等）在有效抗生素应用的前提下，也可短期使用。不良反应：1、感染；2、消化道黏膜损害；3、肾上腺皮质功能减退；4、水电解质紊乱、5、骨质疏松；6、缺血性骨坏死；7、神经、精神症状；8、加重DT、HBP、白内障；9、长期外用可使局部皮肤萎缩、色素异常等；此外还可引起痤疮、毛囊炎、真菌感染等。【真菌检查的步骤】1.直接涂片→最简单而重要的检查方法（用于检查无菌丝或孢子，但不能确定菌种）；方法：取标本置玻片上，加一滴10%KOH溶液，盖上盖玻片，在酒精灯火焰上稍微加热（溶解角质后），轻轻加压盖玻片使标本透明即可镜检。2.墨汁涂片→用于检查隐球菌及其他有荚膜的孢子；方法：取一小滴墨汁与标本混合，盖上盖玻片直接镜检。3.涂片或组织切片染色：革兰氏染色→白色念珠菌，孢子丝菌等；瑞氏染色→组织胞浆菌；PAS染色→组织切片（多数真菌被染成红色）。4.培养检查：可提高真菌检出率，并能确定菌种；方法：标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，置室温或37度培养1-3周，必要时可行玻片小培养协助坚定。【斑贴试验】是目前诊断IV型超敏反应的主要方法。１、定义：根据受试物的性质配置适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物作为试剂，以适当的方法将其贴于皮肤，一定时间后观察机体是否对其产生超敏反应。２、适应症：接触性皮炎、职业性皮炎、手部湿疹、化妆品皮炎等。３、方法：受试物置于纱布――贴于背部或前臂屈侧健康皮肤；24—48小时观察结果；同时做多个不同试验物时，受试点之间距离应大于4cm。４、阳性反应：五级（无反应“－”；出现痒或轻度发红“＋—”；出现单纯红斑瘙痒“＋”；出现水肿性红斑、丘疹“＋＋”；出现显著红肿，伴丘疹或水疱“＋＋＋＂）说明患者对受试物过敏，但应排除假阳性反应（皮肤表现在受试物去除后很快消失）。【Ｈ１受体拮抗剂】包括：１代：氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、赛庚啶、异丙嗪、酮替芬等；２代：阿司咪唑、非索非那定、特非那定、氯雷他定、西替利嗪等。【Ｈ２受体拮抗剂】包括：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。【H1受体拮抗剂的作用机理及两代药的优缺点】【作用机理】1.与组胺有相同的乙基胺结构，能与组胺争夺相应靶细胞H1受体，产生抗组胺作用→对抗组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等效应；2.一定的抗胆碱及抗5-HT作用。【两代药的优缺点】【第一代缺点】1.易透过血脑屏障→导致嗜睡、乏力、困倦、头晕、注意力不集中等；2.抗胆碱作用→导致粘膜干燥，排尿困难，瞳孔散大；高空作业，精细工作者和驾驶员禁用或慎用；青光眼及前列腺肥大患者也须慎用；3.发挥作用快。【第二代优点】1.不易透过血脑屏障→不产生嗜睡或仅有轻微困倦作用；2.抗胆碱能作用小；3.本组药物吸收快，作用时间较长，一般每天服用1次即可。【尼氏征定义及检查方法】１、定义：尼氏征又称棘层松解征，是某些皮肤病（如天疱疮）发生棘层松解时的触诊表现。２、检查法及阳性体征：1.手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；2.手指轻压疱顶，疱液向四周移动；3.稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；4.牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离。【抗生素种类】1．青霉素类：使用前需询问有无过敏史并进行常规皮试。2.头孢菌素类与新型β-内酰胺类抗生素包括一、二、三、四代头孢菌素，新型β-内酰胺类抗生素目前临床应用较多的如亚胺