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长沙协盛医院护养院第1页共3页护理等级评估表姓名性别年龄监护人首次评估二次评估三次评估功能项目功能级别结论1洗澡、洗头（清洗身体）❑三级：完全独立完成：洗澡时无需/独立使用辅助性设备（淋浴用长凳、扶手等）；❑二级：需要准备洗澡水，但是能自己清洗身体和头发；❑一级：出于安全考虑或不稳定因素，可能需要协助进出淋浴间，需要帮洗头、擦背；❑特3级：需要协助：个人只能完成洗脸和洗手；❑特2级：基本需要帮助：准备工作、帮助个人进出淋浴间、完成洗澡和擦干身体、洗头基本需要帮助；❑特1级：完全需要协助：准备工作、帮助个人进出淋浴间、完成洗澡和擦干身体、洗头完全需要帮助；或需要多人协助。2个人卫生（包括个人修饰）❑三级：独立完成，无需协助/独立使用辅助性设备；❑二级：需要提醒，包括提醒洗澡、修面、梳理头发、修剪指甲、刷牙等；❑一级：需要部分协助：例如准备修饰用的工具、协助换洗假牙；❑特3级：由于身体上的受损而需要一些身体上的协助，例如修面或梳头发时帮助稳定双手；❑特2级：洗脸、洗脚、清洗下身、梳头等均需他人帮忙操作；❑特1级：完全需要他人操作：包括清洗、梳头发、修剪指甲、刷牙、修面等。3穿衣（穿上或脱掉衣物）❑三级：独立完成：无需协助/独立使用辅助性设备；❑二级：拉拉链、系扣子、系鞋带等偶尔需要协助；❑一级：需要更多协助：提醒增减衣服、拉拉链、系扣子等日常协助；❑特3级：需要中度协助：协助把衣服穿上或脱掉；❑特2级：需要高度协助：不能自主配合穿衣、脱衣；❑特1级：完全不能自理：完全需要他人帮助穿衣、脱衣。长沙协盛医院护养院第2页共3页4活动能力(从一个地方移至另一个地方)❑三级：完全独立：无需协助/独立使用辅助设备（轮椅、助步车等）能单独外出活动；❑二级：能在中心内独立活动，外出时依靠他人；❑一级：行走独立，能自主使用手杖；❑特3级：行动不方便，使用助行器具者；❑特2级：不能独立运动：从床上到轮椅双向需要协助；运动时需要轮椅，但是没有协助不能自己驱动轮椅；❑特1级：长期卧床，移动完全依赖他人。5进食❑三级：完全独立/独立❑二级：能自主用餐，但是吃饭时间、地点需要提醒❑一级：需要送饭有进食意识，进食速度慢且饭菜易掉；❑特3级：中度协助：需要送饭有进食意识，不能拿住杯子或餐具；❑特2级：依赖他人：需要喂饭，且喂饭时需要提醒、督促❑特1级：完全依赖他人：有关进食的所有事情均需要帮助，无法自行进食或进食时间长。6服药❑三级：能按时按剂量服药；储存及整理药品均无需协助；❑二级：需要预先准备好服药剂量，不需要提醒能自己按时服药；❑一级：需要发药，需要提醒后能按时服药；❑特3级：存放药物、准备服药都需要协助，需要督促服药；❑特2级：需要服务人员按时按量把药在送入口服下；❑特1级：服用所有药物均需要完全的监督和他人来执行服药。7入厕❑三级：完全自控；❑二级：基本自控，并能自行使用肛塞药剂；❑一级：小便偶尔失禁，小便失禁2次/天，需要少量协助，如：大小便后，不能自主冲洗厕所；❑特3级：能自行处理大小便，需要协助进出洗手间；❑特2级：能控制大小便，偶然有小便失禁；❑特1级：大小便失禁。8健康状况❑三级：整体健康状况良好，独立生活没有严重的困难；❑二级：慢性病情况稳定：没有威胁到生命安全的情况（胸痛、呼吸或关节问题等）；❑一级：有各类慢性疾病，一般情况良好，无明显的器官功能障碍；❑特3级：年老体弱多病，慢性疾病患者，行动不便，使用助行器；❑特2级：中风后遗症，各种慢性疾病后期，不能下床活动，不能上下轮椅；❑特1级：长期卧床，不能自行翻身。长沙协盛医院护养院第3页共3页9情绪行为❑三级：表情正常，无焦虑、抑郁症，情绪稳定，睡眠正常；❑二级：表情减少，偶尔有焦虑的症状和偶尔流露出对生活没有意思，情绪较稳定，语言减少，晚上入睡较难；❑一级：表情明显减少，有提心吊胆的现象，坐立不安，常常流露出对生活没有意思，常发脾气，有时会骂人，语言表达不清楚，不爱说话，睡觉需吃安眠药；❑特3级：基本上没有什么表情，抑郁症和焦虑症较严重，情绪很不稳定，语言表达很不流畅，也不能听懂他人说话，每晚睡眠时间少；❑特2级：无表情或表情僵硬，有严重的焦虑和抑郁症，语言完全表达不通，词不搭调完全听不懂他人讲话，切夜难以入睡或2小时,早晚混乱；❑特1级：情绪不受控制，失眠，无法与人正常交流。定级依据：依据一：年龄在80岁——85岁之间（含80岁）为二级，年龄在86——90岁之间（含86岁）为一级，年龄在91——95之间为特3级，年龄在96——99岁特2级，年龄在100岁以上为特1级。依据二：依据此表中功能项目中出现最高等级的某项确认为本次评估的护理等级。注：依据一和依据二只需要满足一个即可确认等级。首次评估意见依据《护理等级评估表》，养护院初次评定____________（老人）护理等级暂为_______级。十五天试住期由护理人员做十五天跟踪记录，之后结合本表并依据《十五天试住后护理等级确定评估通知单》确定入住最终等级，且按新等级收费。评估人员：日期：家属意见家属签字：日期：