核电厂质量事件(不符合项)案例

1核能行业协会核电质量保证培训教材核电厂质量事件（不符合项）案例郁祖盛2009.042目录1核电厂质量事件（不符合项）案例1.1压力容器接管安全端焊缝质量事件1.2核岛筏基漏筋事件1.3安全壳牛腿焊接质量事件1.4CRDM耐压壳破裂事件（T4）1.5控制棒落棒时间超差事件（T5）1.6堆内构件下部结构损坏事件（T6）1.7主泵泵壳裂纹事件1.8主泵止推轴承损坏致使主泵惰转时间缩短，主泵启动“堵转”电机烧毁事件1.9SG传热管腐蚀事件1.10SG管板质量事件1.11压力容器锻件制造质量事件1.12压力容器主焊缝质量事件2小结（启示）2.1质量保证的基本概念2.2建立质量保证体系的几个关键问题2.3核电质量保证体系的现状和存在的问题2.4启示31核电厂质量事件（不符合项）案例1.1压力容器接管安全端焊缝质量事件1.2核岛筏基漏筋事件1.3安全壳牛腿焊接质量事件1.4CRDM耐压壳破裂事件（T4）1.5控制棒落棒时间超差事件（T5）1.6堆内构件下部结构损坏事件（T6）1.7主泵泵壳裂纹事件1.8主泵止推轴承损坏致使主泵惰转时间缩短，主泵启动“堵转”电机烧毁事件1.9SG传热管腐蚀事件1.10SG管板质量事件1.11压力容器锻件制造质量事件1.12压力容器主焊缝质量事件42小结（启示）2.1质量保证的基本概念2.1.1“质量保证”产生的社会背景法制社会、分权（监督与制衡）、市场经济；人文环境与价值观念—诚、信，遵纪守法，公开性；2.1.2质量保证是现代人类“生产”活动中质量管理的一种有效“工具”—建立在法制观念的基础之上；2.1.3“质量保证大纲”是企业的质量管理“法津”内部作用—确保达到质量目标的有效工具外部作用—给用户对所提供的产品和服务的质量建立足够的信心2.1.4质量保证强调对质量活动的策划，充分体现“事前控制”2.1.5质量保证活动只有建立核能行业全体从业人员良好的“安全文化”的基础之上，质量保证体系运作的有效性才能得以保证。2.1.6确保每项质量活动都实现程序化从依赖于“个人的经验型管理”『简单的生产活动」发展为“规范型管理”「复杂的生产活动」。三个“W”和一个“H”∶“What（做什么）”、“When（何时做）”、“Who（谁来做）”和“How（怎样做）”。四个凡事:凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有人监督、凡事有据可查。52.1.7必须做到“责、权”分明，“接口”严密。强调“职能、责任”分配的“唯一性”；2.1.8强调质量的客观证据和可追溯性2.1.9强调质量保证部门的独立性和授权（“立法”与监督）2.1.10强调“质量保证”体系的有效运作（质量保证大纲的实施有效性）、自我评价和持续改进。2.2建立质量保证体系的几个关键问题2.2.1全面策划—在对质量目标和质量活动进行全面、透彻的分析基础上，确定相应的管理措施（具有企业自身的特性）2.2.2职能分配—明确职能、责任和接口关系2.2.3职能和责任的“唯一性”2.2.4质量保证部门（立法起草、监督、验证）的足够授权—独立性2.2.5“质量”的可追溯性2.2.6质量保证体系的自我、持续完善的机制2.2.7领导的重视企业法人的观念—法制/人制？是否真正决心采用“质量保证”这一有效的质量管理工具培育企业文化，包括安全文化的决心，措施，并充分认识其艰巨性当“质量”和“进度”、“成本”发生“冲突”时领导的态度与决策2.2.8全员的安全文化—企业的宝贵财富（无形“资产”）员工行为的人文环境和社会背景6“价值观念”的转变不可能“一蹴而就”！质量保证体系运作的有效性建立在全部质量活动参与者安全文化的基础之上安全文化的培育—培训、实践中培养和完善（长期性与艰巨性）2.3核电质量保证体系的现状和存在的问题2.3.1现状1991年7月27日国家核安全局颁布了一系列核安全法规，其中包括《核电厂质量保证安全规定》。在此立法的基础上，开展了对秦山30万千瓦核电厂的追溯性核安全审评和监督，要求核电厂及其相关分包商按照“法规”要求编制《质量保证大纲》及《质量保证大纲程序》，建立“质量保证”体系，并有效运作。核电厂营运单位、设计单位、设备制造单位和安装等单位在建立和完善“质量保证”体系的过程中，企业的质量管理水平明显提高。通过近20年的实践和我国核电发展所取得的业绩充分表明，“质量保证”这一先进的质量管理技术在确保我国核电在“安全第一、质量第一”的方针下，顺利发展发挥了不可替代的重要作用，做出了重大贡献。2.3.2存在的问题（1）“质量保证”体系还有待进一步完善，其运作有效性还急待进一步提高近20年来，我国核设施发生过几次与安全相关的重大事件，例如：岷江实验堆熔堆事件、秦山30万核电厂反应堆控制棒驱动机构耐压7壳破裂事件和反应堆堆内构件下部支承结构严重损坏事件、大亚湾核电厂控制棒下揷时间超标事件、秦山第二核电厂2号反应堆压力容器接管安全端焊缝质量事件以及田湾核电厂众多的设备质量事件等。这些质量事件虽未引发核事故，但造成了巨大的经济损失。这些质量事件虽然表现的形式不同，但分析其产生的根本原因均可归结为质量保证体系的运作有效性存在重大缺陷。表现为：为追求一时经济效益，忽视安全，明显违反操作规程；设计验证不足；制造厂采购失控、检验失控；核电厂营运单位采购失控、不符合项处理失控等等。（2）“质量保证”体系运作有效性的基础---核能行业的各级领导和全体从业人员的“安全文化”水平还急待进一步提高当前，在核能行业质量保证体系的运作有效性方面存在着上述种种表现的各种缺陷，而且似“顽疾”般，“久治”而不愈。当质量与进度、效益发生“冲突”时，一些企业的领导者，迫于各种压力，面对客观存在的质量隐患或质量问题，往往产生打“擦边球”的侥幸心理。其结果则必然“顶不住”，而从坚持“安全第一、质量第一”的立场上退缩下来，这必然直接导致企业质量保证体系功能大大减弱。在此情况下，质量事件的发生就成为了必然。领导不支持，企业的专职质量保证人员在质量隐患或质量问题面前就更难以坚持原则，而处于“两头受气，两面不讨好”的尴尬状态。这种情况在国家核安全监管部门组织对核设施及相关单位的质量保证体系有效性检查中也时有发现。8“安全文化”要求人们对待核安全问题持“质疑的态度”、具有“探索的精神”和提出“改进的办法”。“安全文化”包括正确的价值观念和以此价值观念为取向的行为准则。文化、观念和行为准则均属于“上层建筑”的范畴，“安全文化”也不例外，它们必然与社会背景和人文环境息息相关。目前，我国的社会正处在由“人治”向“法治”过渡的历史阶段，法治尚不健全，而人治的影响普遍存在。同时人们的思想活跃，观念和行为准则也在发生变化。总体而言，社会在进步、观念也在进步，但就当前而言，社会的诚信度尚在培育之中。因此，我们不能期望“安全文化”水平的提高和质量保证体系运作有效性的迅速提高能够“一蹴而就”。这是一项十分艰巨的长期任务，任重而道远。良好的“安全文化”、有效的质量保证体系，它将是我国核能行业，包括核安全监管部门需要付出艰苦的努力，并持之以恒，坚持不懈才能达到的目标。2.4启示核能行业的风险意识与安全文化规避风险的措施（完善的法律、法规体系、独立的核安全监管、使用成熟的工业标准、有效的质量保证体系…..）质量保证是有效的质量管理“工具”，全员良好的安全文化是有效执行质量保证大纲的基础确保质量保证大纲的实施有效性的关键—领导的重视和全员良好的安全文化9