21.临床检验质量规范(允许总误差、允许CV和允许偏倚)

临床检验质量规范QualitySpecificationinClinicalLaboratory张诗诗费阳曾蓉王治国卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心NationalCenterForClinicalLaboratories质量管理质量规范的应用质量规范目录卫生部临床检验中心NationalCenterForClinicalLaboratories卫生部临床检验中心NationalCenterForClinicalLaboratories目录质量管理质量规范质量规范的应用一、质量管理QualityImprovement质量改进QualityPlanning质量计划QualityLaboratoryProcess良好实验室过程QualityControl质量控制QualityAssessment质量评价QualityStandards质量标准QCycleQualitySpecification质量规范质量管理标准过程一、质量管理Q循环•QP：质量计划，选择/评价分析方法、仪器、试剂和程序；•QLP：良好实验室过程，利用实验室资源，建立标准工作过程；•QC：质量控制，采用统计过程控制技术提供过程性能定量测量；•QA：质量评价，有关实验室质量的具体规定；•QI：质量改进，查找问题根本原因，通过QP将其消除。中心——质量规范代表实验室目标和顾客需求。目录质量管理质量规范质量规范的应用二、质量规范质量规范的定义与作用●定义：指的是衡量某一事物或某项工作应该达到的水平、尺度和必须遵守的规定。这里指的是帮助临床做出决策需要的性能水平。●作用：建立质量管理所必需的前提条件。质量规范二、质量规范质量规范的基本要求满足医学要求可用于所有实验室使用简单易于理解被业内认识广泛接受基本要求二、质量规范质量规范的发展历程2014允许标准差允许总误差1963196819761999允许误差质量规范性能规范二、质量规范质量规范的名称●质量目标（qualitygoals）、质量标准（qualitystandards）、适当的标准（desirablestandards）、分析目标（analyticalgoals）、分析性能目标（analyticalperformancegoals）等●2014年之前最广泛使用的术语是质量规范（qualityspecification）。●2014年之后，针对检验中过程的性能，将其评价标准称为性能规范（performancespecification）。需要为方法的性能特征设定哪些质量规范？二、质量规范•为了执行适当的实验室质量管理体系，我们必须规定偏倚、不精密度及总误差的质量规范二、质量规范精密度、正确度和准确度1.精密度（precision）●测量精密度（简称精密度），在规定条件下，对同一或类似被测对象重复测量所的示值或测得值间的一致程度（JJF1001-2011)。●仅依赖于随机误差的分布而与真值或接受参照值无关。●通常用不精密度以数字形式表示，如规定测量条件下的标准差或变异系数。精密度越低，标准差越大。二、质量规范精密度、正确度和准确度2.正确度（trueness)●正确度指由大量测试结果得到的平均数与接受参照值间的一致程度。正确度的度量通常以偏倚来表示。●偏倚是测试结果的期望与真值（接受参照值）之差（GB/T6379）。●测量偏倚（简称偏倚），系统测量误差的估计值（JJF1001-2011)。偏倚是系统误差的和，可能由一个或多个系统误差引起。二、质量规范精密度、正确度和准确度3.准确度（accuracy)●测量准确度（简称准确度），是被测量的测得值与其真值间的一致程度（JJF1001-2011)。测量结果的准确度常用误差表示，由随机误差分量和系统误差分量组成。●测量误差（简称误差），是指测得的量值减去参考量值（JJF1001-2011)。●误差分量具有相加性。●总误差（totalerror,TE）＞任何单个的误差。确定的总误差是分析质量所应达到的，判断方法最终的可接受性。●总误差（totalerror,TE）能以不同的方式进行计算。最常用的方式是偏倚和不精密度的线性相加。包括：（1）TE=偏倚+2s(或CV)；（2）TE=偏倚+3s(或CV)；（3）TE=偏倚+4s(或CV)；（4）TE=偏倚+1.65s(或CV)二、质量规范如何设定质量规范？国际理论和应用化学联合会（IUPAC）、国际临床化学和检验医学联合会（IFCC）和世界卫生组织（WHO）于1999年4月在瑞典斯德哥尔摩举行会议。Reference:D.Kenny,C.G.Fraser,P.HyltoftPetersen,A.Kallner.ConsensusAgreement.ScandJClinLabInvest,1999,59(7):585-585.二、质量规范1999年斯德哥尔摩会议提出“性能规范”设定策略的层次模型4.基于临床医生观点的分析5.来自国家/国际/地区的专家意见6.法规机构/PT组织者7.PT数据证实/已发表的方法学性能文章基于临床医生观点已发表的专业推荐相关机构规定基于当前分析技术的目标基于生物学变异一般临床决策特定临床决策1.评价在特定临床情况下分析性能对临床决策的影响2.评价在一般情况下分析性能对临床决策的影响3.基于生物学变异分量等级策略条款1评价分析性能对特定临床决策的影响特定临床情况下的质量规范2评价分析性能对一般临床决策的影响A.基于生物变异的一般质量规范B.基于医疗观点的一般质量规范3专业建议A.国家或国际专家小组指南B.专家个人或学会工作组专家指南4由法规机构或室间质量评价组织者制定的质量规范A.由法规机构制定的质量规范B.由室间质量评价组织者制定的质量规范5已发表的当前技术水平数据A.已发表的能力验证和室间质量评价的数据B.已发表的特定的方法学二、质量规范1999年斯德哥尔摩会议5个等级的层次模型假设胆固醇检测结果为高斯分布：二、质量规范1.特定临床情况下的质量规范（偏倚）真阴性采取措施的固定限无偏倚真阳性正偏倚对血清胆固醇检测的影响：二、质量规范1.特定临床情况下的质量规范（偏倚）采取措施的固定限正偏倚真阳性假阳性负偏倚对血清胆固醇检测的影响：二、质量规范1.特定临床情况下的质量规范（偏倚）采取措施的固定限负偏倚假阴性真阳性质量规范（偏倚）的设定：二、质量规范1.特定临床情况下的质量规范（偏倚）错误划分比例如果临床医生可接受5%人群不正确划分，那么允许偏倚可达到±3%~4%•基本概念：根据生物学变异（个体内生物学变异CVI和个体间生物学变异CVG）导出允许不精密度、允许偏倚和允许总误差。•优点：—适用于大多数被测量—有客观的理论依据•缺点：—评价生物学变异数据的相关性和有效性—尚未建立基于我国人群的生物学变异数据库二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范不精密度的质量规范•在实际工作中，不精密度由室内质量控制计划对同一样品重复分析进行测量。•不精密度的组成：•其中CVT为总变异，CVA为分析变异（“噪音”），CVI为个体内生物学变异（“信号”）。222IATCVCVCV2/122)(IATCVCVCV二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范•适当的性能CVA＜0.50CVI•最佳的性能CVA＜0.25CVI•最低的性能CVA＜0.75CVI不精密度的质量规范二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范偏倚的质量规范无偏倚95%2.5%2.5%无偏倚的高斯分布：2.5%的值高于上参考限；2.5%的值低于下参考限。二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范正偏倚:大于2.5%的值高于上参考限；小于2.5%的值低于下参考限；高于上参考限的增加要多于低于下参考限的减少。负偏倚：大于2.5%的值低于下参考限；小于2.5%的值高于上参考限；低于下参考限的增加要多于高于上参考下的减少。正偏倚负偏倚真实分布小于2.5%大于2.5%真实分布小于2.5%大于2.5%二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范•适当性能BA0.250(CVI2+CVG2)1/2•最佳性能BA0.125(CVI2+CVG2)1/2•最低性能BA0.375(CVI2+CVG2)1/2二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范偏倚的质量规范总误差的质量规范•允许总误差：TEa=1.65CVA+BA•适当性能：TEa1.65(0.50CVI)+0.250(CVI2+CVG2)1/2•最佳性能：TEa1.65(0.25CVI)+0.125(CVI2+CVG2)1/2•最低性能：TEa1.65(0.75CVI)+0.375(CVI2+CVG2)1/2二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范二、质量规范2A.基于生物学变异的一般质量规范基于生物学变异的不精密度质量规范示例：二、质量规范2B.基于医疗观点的一般质量规范•一名63岁老年男性，高血压，胆固醇浓度6.60mmol/L。医生建议其改变生活方式及饮食。2月之后复查。向临床医生询问：什么样的胆固醇浓度变化是有意义的？二、质量规范2B.基于医疗观点的一般质量规范•脂类分析的允许不精密度、允许偏倚和允许总误差的推荐NECP美国胆固醇教育计划•自身监测血糖系统和糖化血红蛋白分析的性能规范ADA美国糖尿病协会•甲状腺激素监测、治疗药物监测以及糖尿病和肝功能诊断和监测的性能规范美国国家临床生物化学科学院二、质量规范3.专业建议二、质量规范4.法规机构或室间质量评价组织者制定的质量规范•美国：临床实验室改进修正法案(CLIA’88)基本思想：总误差=不精密度+偏倚最常用，但仅针对一些常规项目，包括常规临床化学、内分泌、毒理学、血液学、一般免疫学等专业中一些常见的检验项目（）。•德国：联邦法律要求CVA1/12参考区间•欧洲：A.固定限B.可变限（采用每次调查结果的统计标准，实际技术水平）•澳大利亚（RCPAQAP）：本国规定二、质量规范CLIA’88可接受性能质量规范实例检验项目可接受范围常规临床化学丙氨酸氨基转移酶靶值±20%白蛋白靶值±10%碱性磷酸酶靶值±30%胆红素靶值±6.84μmol/L(0.4mg/dL)或±20%（取大者）葡萄糖靶值±0.33mmol/L(6mg/dL)或±10%（取大者）内分泌皮质醇靶值±25%人绒毛膜促性腺激素靶值±3s或（阳性或阴性）血液学白细胞计数靶值±15%一般免疫学抗-HIV反应或不反应欧洲国家室间质评标准二、质量规范国家固定限国家固定限丹麦3(1/2CVI)瑞士临床医生、分析专家荷兰3(1/2CVI)克罗地亚2(CVwlab)比利时生物学爱尔兰CCV德国3(CVwlab)英国CCV捷克3(CVwlab)意大利P95卢森堡3(CVwlab)西班牙P95芬兰专家，P95法国P95,P99挪威同上葡萄牙P95,P99注：CVI=个体内生物学变异，CVwlab=室内变异系数，P95=第95%位数，P99=第99%位数，CCV=选定变异系数二、质量规范澳大利亚室间质评标准检测项目允许性能界限检测项目允许性能界限血气项目总蛋白±5g/LPO2±5(≦100mgHg)±5%(﹥100mgHg)葡萄糖±1.0(≦10.0mmol/L)±10%(﹥10.0mmol/L)pH±0.04治疗药物监测钾±0.2mmol/L地高辛±0.2(≦2nmol/L)±10%(﹥2nmol/L)钠±3mmol/L氯±3mmol/L糖化血红蛋白血红蛋白A1c±0.7(≦10%)±7%(﹥10%))离子钙±0.5mmol/L内分泌项目脂类胆固醇±0.50(≦10.0mmol/L)±15%(﹥10.0mmol/L)甲胎蛋白±5(≦25kIU/L)±20%(﹥25kIU/L)肿瘤标志物CA125±5(≦50kU/L)±10%(﹥50kU/L)游离T3±3pmol/L●临床检验室间质量评价计划的评价标准，可以作为