引导式教育

第十七章引导式教育香港耀能協會賽馬會--方心淑引導式教育中心教学目标掌握引导式教育的基本理论掌握儿童的基本运动模式熟悉引导式教育的临床应用了解引导式教育的发展史主要内容引导式教育概述引导式教育的基本理论儿童的基本动作模式引导式教育实施方法临床应用一、概述引导式教育疗法(conductiveeducation，CE)又称Peto法或集团指导疗法，是国际公认的治疗小儿脑瘫最有效的方法之一，其显著特点是最大限度地引导调动患儿自主运动的潜力，以娱乐性和节律性意向激发患儿的兴趣及参与意识。近年来，发达国家将幼儿园、中小学文化课教育和康复训练融为一体的引导式教育模式，深受家长和社会的欢迎。在欧洲、日本、美国及中国香港等发达国家和地区非常盛行。通过引导员不断地给予科学的诱导技巧、意识供给或口令，让患儿主动地进行训练，与科学的被动训练相结合，大大地提高了康复效果；同时将运动、语言、理解、智力开发、社会交往和行为矫正等有机地结合在一起进行全面的康复训练，使患儿在德、智、体、个性气质培养和行为塑造等方面得到全面的康复和发展。引导式教育起源1945年二次大战结束后，一位匈牙利医生，彼图教授(ProfessorAndrasPetö)带着十四名脑麻痹，在布达佩斯特殊教育学院一设备简陋的地库，开始实现他对这些儿童的一套独特的康复理念。当时医学界对脑部受创带来的种种症状，尚未彻底明了，身为医生的彼图，却以他个人对神经学、心理学、教育及复康等领域的知识及经验，提出不能单靠医疗的方法，处理脑麻痹儿童的问题的见解。透过教导这些儿童及与他们一起生活的具体经验，彼图教授创立了一套结合教育学、心理学及运动学的教育与复康系统，他把这系统命名为「引导式肌能教学法」，后被称为「引导式教育」。面对脑瘫儿童的机能障碍，专业医疗及复康人员，会有这样的想法：「我们有什么方法去解决这些机能障碍呢?」而彼图教授却会问：「孩子可以怎样自己克服这些障碍呢?」引导式教育强调激发孩子的内在动力，去学习找出及掌握解决困难的方法。彼图教授亦指出孩子每天要学习的课题不单只是「ABC」，还要包括「坐便盆」等生活每一小节。这套以生活为基础、以激发儿童学习动机为目标、以统整复康与教育为方法的系统，在脑瘫儿童的服务中独树一帜。1945年自己组建了引导式教育研究所，1948年得到政府资助，1950年由政府出资建立了引导式教育研究所，1965年建立了2年制的短期大学，1968年转为4年制大学。引导式教育的发展二、基本理论（一）引导式教育的概念体系引导式教育体系（conductiveeducationsystem）这一名称中，侧重是教育这一概念，所说的引导式教育，就是要通过教育的方式来改善或恢复功能障碍者的异常功能。引导式教育通过各种手段诱导出所要达到的目标，引导出功能障碍者学习各种功能动作的机会。在学习过程中一方面需要障碍者本人努力，另一方面需要其他人的帮助，即通过其他人的引导、诱发与教育，达到学习、掌握功能动作、主动完成的目的。想达到目的预想的目的意识化指令1.正常功能正常功能就是为了满足维持个人的生理的及社会的要求的能力。根据年龄及所处的环境不同个人的生理的及社会的要求也不同。2.异常功能异常功能指的是正常功能的缺如，异常功能者不能满足普通人在相应年龄所达到的各种要求。3.适应能力适应能力可使人类具有正常功能的特征，使个人的一生在很大的范围内能顺应各自的自然环境与社会环境。也就是说，一个人一生的适应与发展与一般适应能力的发展紧密相连，这种适应能力由神经系统来调节。功能正常者有良好一般适应能力，功能障碍者的一般适应能力低下或停止，从而导致功能障碍者在各个方面的适应和学习发生困难，有的成为不可能。传入神经传出神经患儿与同龄儿比运动功能落后，使学习适应能力下降。引导式教育就是要使患儿的学习和适应能力得到提高，进而改善异常功能。（二）引导式教育的原则1.以孩子需要为中心2.引导鼓励孩子,自己解决问题3.通过疗育促通，建立有效功能4.详细掌握情况，促进全面发展5.教育循序渐进，创造合适环境6.工作尽职尽责，具有团队精神引导式教育的最终目的：是改善异常的功能使之趋向正常，是对功能障碍者综合的康复手段，是提高患者对生物学的、社会、的适应和学习的疗育体系。引导式教育的方式引导式教育是由引导者制定一些课题，设定一定的方式诱导患者完成。如：患者完成喝水这一课题时欲喝→面前放水杯→伸手到杯→握杯，这一连串的动作在手握住杯时结束，下面的一连串动作是:杯拿到口边→水入口→咽下。这些动作中每一步都是一个课题。（三）正常儿童的基本动作模式“基本动作模式”这一概念是由英国痉挛协会顾问物理治疗师爱丝德.葛顿与他人合作共同提出的。他们认为一个人所有的动作都有一个基本的模式，这一动作模式保持下去，维持生物的、社会的要求才能得到保证。脑瘫患儿在基本动作模式上大多存在不同程度的缺陷，所以在引导患儿学习某课题时，必须运用基本的动作模式。1—5个月的正常儿能完成以下动作模式：①抓握或紧握自己的脚。②伸展手肘。③髋关节的屈曲活动。④固定身体某一部位去活动其他部位。⑤在正中线内活动，包括头的控制及对称。1、正常的儿童6-8个月的婴儿已会坐，小儿从仰卧位能使自己的身体旋转90，转为垂直位后坐起。在坐位上同样可以见到髋关节屈曲，肘关节的伸直，两上肢去支撑身体9-10个月,此时小儿的身体再次旋转90。成为四点支持位和高爬位，并将为自己拉起站立做准备。在这时期同样需要髋关节屈曲。双肘关节的伸直支撑身体。进行四爬或高爬时有一个肢体在活动，而其余三个肢体固定于身体支持面上。另外，孩子的双手和双脚以及躯干都要在中线上活动，这样才能使四爬和高爬活动得到保证正常儿童基本动作模式在小儿各阶段的运动发育中，髋关节的屈曲活动是非常重要的过程，如果因某种原因髋关节不能充分屈曲，则会影响小儿抓自己的脚，影响坐位或四点支持位和高爬位的姿势的取得，这样就影响了小儿的运动发育。异常的运动模式脑瘫患儿的运动发育模式与正常儿童的“基本动作模式”相反,脑瘫患儿的抓握能力较差,重者不能抓握,或有的能抓住物体而不会放松。固定身体能力差,不能独立的活动身体一部分而同时又不影响其它部分的活动,向前方取物时肘关节不能伸直,即使肘关节能伸直而髋关节也不能同时屈曲来达到活动的目的。2、脑瘫患儿强化的运动发育模式英国痉挛协会的学者提出：引导员在指定课题时又有目的，应按照基本的运动模式，学习基本运动模式的过程就是学习正常运动的过程过程。2、脑瘫患儿几种基本动作模式---坐位至站起课题几种基本动作模式---步行课题几种基本动作模式---起床课题几种基本动作模式---更衣、排泄课题几种基本动作模式---更衣课题几种基本动作模式---游戏课题几种基本动作模式---抓握及向中线发育课题几种基本动作模式---课堂及幼儿园课题脑瘫患儿和正常儿童的基本运动模式不能很好的控制头部,在中线内活动困难.当他坐在椅子上,因髋关节不能充分屈曲,而出现双臂向后屈曲,两脚悬空,足、臀、手都不能固定脑性瘫痪患儿正常儿童三、引导式教育实施方法1、小组形式将患者分为不同的班，分班方法是按疾病分型，如脑性瘫痪者分为痉挛型、手足徐动型、运动失调型等班；或者按病情轻重，分为重症班、轻症班等；还有如按年龄、障碍类别、学习程度、表现水平等分组方式。每班10-30人，每班配有3-5名引导者。2、引导员引导员最重要的角色就是一个教育者，利用教育学的原理帮助孩子达到预定的目标，其次是类似于护士的角色，进行轮班制的工作，从而保证了有障碍的孩子一天的活动始终是一个不间断的引导系统。引导员像是一个乐队指挥，对活动小组起整体的协调作用，使小组的步调一致。引导员是一门全面而多元化的专业人士，他结合了医疗教育、治疗以及心理所提供给弱能儿童的功能。3、实施程序（1）制定课题：主要内容包括：言语训练、粗大运动训练（床上、卧位、坐位、步行）、手的精细动作；日常生活动作课题；文体课、模拟外出购物、学习准备等课题。（2）课题准备（3）课题实施4、引导式教育采用的用具（1）床带竖条板的床是引导式教育中重要的促通工具，竖条板容易抓握，可用于床上课题和坐位站起的课题，这样的床便于孩子学习上下床，借助于握持竖条板的力量滑下或逐步地上床。床头带横杆的床可供孩子在卧、坐、站立时抓握、可用于下蹲、站起的课题，也可用于就寝。（2）木箱应用各种高低不同的木箱，孩子坐位时脚下要放木箱，从床上滑下床时也要放木箱，其目的是使孩子有坐位姿势正确与否的意识化、双足着地时正确姿势的意识化。（3）梯背椅孩子站在椅背后用双手抓握椅背横木,能促进上肢肘关节伸展，也可练习抓握与松手，这时如果举起上肢可以学习站立。两椅之间可进行步行训练。椅子下面都钉上光滑的木板，孩子可推着它练习步行，在梯背椅子上由底向高逐步抓握横木，使孩子学习到上肢上举。（4）木棒木棒、套圈等各种玩具，用于两手或单手抓握木棒抑制不自主运动，如两上肢瘫痪程度不一致的患儿，两手握棒使较好的一侧肢体带动较差的一侧肢体。（5）其他双耳杯能促进腕关节背屈抓握、双手抓握抑制不自主运动等。球有助于两手同时运动及腕关节背屈等。绳子、步行平行杠，在拉好绳子或步行平行杠内进行步行练习。5、引导式教育小组活动彼图教授利用小组形式达到下列目的:社会交往：动力：注意力：安全：重复和强化。6、促进引导式教育的方法引导式教育的促进是通过教育学的方法，对功能障碍的儿童给予援助，引导，协助他们学习，获得功能并会应用。方法主要有：（1）节律性意向（2）促进相邻肌群（3）意识引导动作（4）加强沟通（1）节律性意向节律性意向是引导式教育采用的一种利用言语来调节行动的诱发技巧之一。意向：既是要做某件事情的愿望和动机节律：指动作的节拍所表达的意向内部语言模式的形成动作模式的形成例如：意向节律我把手伸直1.2.3.4.5我把手伸直伸直、伸直节律性意向的优点：可增加听觉能力可训练语言协助小组活动有利与孩子集中注意力7.诱发技巧引导式教育重点强调如何使用所有的诱发技巧来达到有意识的学习。其目的在于通过引起孩子的活动以及帮助他们进行主动和有目标的活动，以刺激孩子性格的逐渐成长。包括：头口诱发视觉诱发触体诱发情感诱发社交的诱发8、习作程序引导式教育不是一个运动程序，它把必要的生活技能作为一个习作进行练习。引导员对习作认真分析，把每项习作分解为很多单一动作，每次教给患儿一个动作，最后再把这些动作连在一起构成必要的生活技能。1.评估表：2.基本运动模式：3.课题：如床上、卧位、坐位、步行洗漱、就寝、就餐、排泄辩色、分左右手、拼图、写字四、临床应用（一）适应症1.脑性瘫痪适用于不同年龄的脑性瘫痪，特别是3岁以上小儿脑瘫和手足徐动型脑瘫效果最好。但英国的引导式教育家长学校对1岁左右的婴幼儿脑瘫进行引导式教育得到满意效果。2.某些神经、遗传和心理障碍性疾病如运动失调、语言发育落后、轻中度智力低下肌肉萎缩症、关节弯曲症、成人偏瘫、孤独症、帕金森病和老年痴呆等。3.其他缺氧缺血性脑病、早产儿、新生儿窒息和核黄疸等高危儿的早期干预。（二）不适应的患儿极重度智力低下，听不懂他人问话、不能与人简单交流的患者，因为达不到理解课题并使之意识化的目的，可采用其它的疗育方法。（三）每日课题每日课题又称日课，每日课题由引导员主持，从早上6:30开始到晚上就寝，使孩子时时刻刻都生活在制定的课题之中。例如：每日活动安排6：30起床、穿衣服7：40洗漱、向餐桌移动8：20早餐9：30卧位、坐位课题11：00-12：00立位、步行课题12：30向餐桌移动等13：00午餐14：00幼儿园、学龄儿课程15：30间餐14：00桌上的上肢、手功能训练课程及于言语有关的课程15：00向餐桌移动15：30晚餐18：30脱衣洗漱20：00就寝例如：床上日课举例所有患儿坐在床头上，双下肢膝关节屈曲下垂，脱掉鞋、袜、两脚踏木床，两膝盖要分开，两手张开，手心向下平放于两膝上。引导员点名，大家拍手唱歌，发声练习，之后进入床上课程1、躺在床上，全