刘志伟-血小板相容性输注及血小板抗体检测的临床应用

血小板相容性输注及血小板抗体检测的临床应用刘志伟浙大医学院附属邵逸夫医院2014/4/282血小板相容性输注及血小板抗体检测的临床应用第一部分血小板相容性输注第二部分血小板抗体检测项目的临床应用2014/4/283第一部分血小板相容性输注（一）血小板简介（二）血小板基本功能（三）血小板抗原（四）血小板输注目的和指征（五）血小板临床应用的一般原则（六）我国血小板的临床需求（七）血小板输注无效（八）血小板输注的评估2014/4/284血小板相容性输注（一）血小板简介血小板只见于哺乳动物体内,是重要的血液细胞，无细胞核，有胞膜，直径约为1~8µm，呈两面微凸的圆盘状,循环血中含量一般为100~300×109个/L。血小板寿命约7～14天，每天约更新总量的1/10，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。（二）血小板基本功能促进止血和凝血促进血块收缩维持血管内皮的完整性2014/4/285（三）血小板抗原1分类：血小板相关抗原：﹡存在血小板表面﹡与其他细胞或组织共有的抗原﹡又称血小板非特异性抗原或血小板共有抗原﹡主要是ABO血型系统抗原和HLA血型系统抗原血小板特异性抗原（HPA）2014/4/2862ABO血型系统抗原：◆为A抗原和B抗原◆抗原量较红细胞少◆大部分为血小板固有，少部分血浆中吸附。◆输ABO血型不合的血小板可使血小板寿命缩短。我国《临床输血技术规范》附件一：成分输血指南—血小板：输注浓缩血小板要求交叉配合试验，机采血小板要求ABO相合，一次足量输注。2014/4/287附：ABO不合血小板输注1英国血液学标准委员会颁布的《血小板输血指南》中建议：在ABO同型血小板无法供应时，可接受ABO不同型的血小板；将O型血小板用于其他血型患者时，应作抗体检测，并确定不含有高效价的抗A和抗B。BrJHaematol，2003，122(1)：10-23.2014/4/288ABO不合血小板输注：2研究认为：ABO同型输注疗效最好，ABO次侧不相容次之，然后是ABO主侧不相容。3研究认为：与ABO不同型输注组比较，同型输注组的CCI或回收率明显升高；仅对患者首次血小板输注效果比较，ABO相容性对输注效果并无显著影响；但对随后继续输注的疗效比较时发现，ABO相容组的CCI显著高于不相容组。2014/4/2893血小板表面存在Lewis、I、i和P等红细胞血型系统抗原。故应注意红细胞不完全抗体对血小板输注的影响。血小板表面不存在Rh、Duffy、Kell、Kidd和Lutheran等血型系统抗原。但应注意机采血小板中的微量红细胞。2014/4/2810附Rh阴性患者的血小板输注：一次输注200mL的RhD阳性红细胞悬液，有大约85%的RhD阴性受血者可产生抗一D。将RhD阳性红细胞输注给RhD阴性受试者。每次50µl，每周1次，连续6周，15人中有4人产生免疫。低至30µl的红细胞输入量仍可引起RhD抗原免疫。2014/4/2811附Rh阴性患者的血小板输注：英国血液学标准委员会颁布的《血小板输血指南》建议：1)应尽可能输注RhD阴性的血小板，尤其是还未到绝经期的妇女；2)有生育能力的女性患者输注RhD阳性血小板，建议同时作抗D预防性注射；3)血液病患者，若为男性或已没有生育能力的女性，接受RhD阳性血小板时没必要进行抗D预防性注射。2014/4/28124血小板表面的HLA抗原系统◆血小板表面存在HLA-A、HLA-B和HLA-C位点等Ⅰ类抗原。一部分是血小板固有，一部分是从血浆中吸附。免疫原性较白细胞弱。◆未发现血小板表面存在HLA-DR、HLA-DP和HLA-DQ等Ⅱ类抗原。◆但是经过细胞因子的刺激，在血小板表面能产生HLA-DR抗原2014/4/28135血小板特异性抗原人类血小板抗原（Humanplateletantigen,HPA）是位于血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）上。至今，已确定了24个血小板特异性抗体，其中有12个（6对）为双等位基因表达，分别是，HPA-1、HPA-2、HPA-3、HPA-4、HPA-5、HPA-15，目前研究已经开展到HPA-17。2014/4/2814（四）血小板输注目的和指征：各种原因引起的血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现建议：输注血小板应个体化2014/4/2815（五）血小板临床应用的一般原则1内科原则：◆5×109/L时，应立即输注◆10～50×109/L时，视病情而定，可考虑输注◆50×109/L时，一般不需输注《临床输血技术规范》附件四：内科输血指南2014/4/28162手术及创伤◆50×109/L时，应考虑输注。◆50～100×109/L时，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。◆100×109/L时，可以不输。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。《临床输血技术规范》附件三：手术及创伤输血指南3大量输血,75×109/L是关键点.2014/4/2817（六）我国血小板的临床需求：血小板十分紧缺，远远不能满足临床需求。中国许多省实现血小板预约制。血小板“盲输”现象极其普遍，存在严重的血液资源浪费。2014/4/2818（七）血小板输注无效1原因◆免疫性因素：约占20%，包括HLA抗体、血小板HPA抗体、血小板自身抗体、同种抗体、ABO抗体等。◆非免疫性：约占80%，脾肿大、骨髓移植、DIC、抗菌素、出血、发热等，同时与输注的血小板质量也有关。2014/4/28192免疫因素：1）ABO血型系统抗体：抗A、抗B可以缩短血小板寿命，有时也是引起PTR的原因。2）红细胞不完全抗体：部分红细胞不完全抗体有时也是引起PTR的原因。3）HLA抗体◆是引起免疫性PTR的主要原因。◆白细胞的污染是产生HLA抗体的主要原因。◆在输注未去除白细胞的血液的病人中，30～100%可产生HLA抗体。2014/4/28204）HPA抗体◆HPA抗体多与HLA抗体同时存在。◆在输注去白细胞的红细胞和血小板的病人中，HPA抗体产生概率仅为1.5%。◆HPA-1是白人中最多见的血小板特异性抗体，多为IgG型。防范和解决的方法：输注去白细胞的红细胞和血小板；血小板基因配型；血小板血清学配型2014/4/28213对策◆PTR往往涉及众多因素。◆如果是自身抗体，可以考虑用激素、免疫抑制剂、IVIg、血浆置换等治疗。◆应注意药物性抗体引起的PTR，停用某种药物或换药是首选。◆应注意因血小板质量问题而引起的输注无效。◆应注意因血小板消耗增加而致的输注无效（如发热、DIC等），缩短输注间隔时间比增加输注量更为重要。◆应注意脾肿大引起的输注无效，应以增加输注量为主。2014/4/28223对策◆建立血小板供者库，筛选基因型相容的供者血小板。◆血小板基因配型。◆输注血小板之前进行血小板血清学配型。◆血小板抗体筛选是一种较为切实可行的方法。2014/4/2823（八）血小板输注的评估1输血前评估2输血后评估2014/4/2824六大方面一血小板抗体的简介二开展血小板抗体检测的目的和意义三血小板抗体检测技术的简述四我院开展血小板抗体检测的简况五如何应对血小板抗体检测阳性患者的体会六血小板抗体检测技术的应用拓展第二部分血小板抗体检测项目的临床应用2014/4/2825一血小板抗体的简介（一）血小板抗体的内涵：（二）目前我省开展的情况：（三）三点思考：（四）我们的观点：2014/4/2826一血小板抗体的简介（一）血小板抗体的内涵：1白细胞特异性和组织相容性抗体：1）针对HLA-Ⅰ类抗原（HLA-A、HLA-B抗原和少量HLA-C抗原）的HLA-Ⅰ类抗体。2）物价收费目录：编码—260000016；项目名称—白细胞特异性和组织相容性抗体检测；浙江省物价—90元/次。3）现医保限定支付范围：无限定支付范围；甲乙分类—甲类。2血小板特异性和组织相容性抗体：1）针对血小板特异性抗原（HPA抗原）的HPA抗体。2）物价收费目录：编码—260000017；项目名称—血小板特异性和组织相容性抗体检测；浙江省物价—90元/次。3）现医保限定支付范围—限列入支付范围的器官移植；甲乙分类—甲类。参考文件：《浙江省基本医疗保险医疗服务项目名称》，浙江省劳动和社会保障厅，2005年版，第65页。《浙江省医疗服务价格手册》（修订版），浙江省物价局、浙江省卫生厅，2010年12月版，第44页。2014/4/2827一血小板抗体的简介（二）目前我省级开展的情况：1）血小板抗体检测试剂注册时间（最早）：国家药监局，2011年4月3日。2）2011年5月26日；关注和准备时间约10年。3）浙江省人民医院、浙一医院、浙二医院、邵逸夫医院、浙江省中医院、浙江医院、宁波一院、宁波二院等医院相继开展。2014/4/2828一血小板抗体的简介（三）三点思考：思考1：血小板特异性和组织相容性抗体：现医保限定支付范围—限列入支付范围的器官移植，合理？思考2：有关血型与配血的收费和医保限定支付范围的话语权？（在许多地区，行家是弱势群体，外行主宰话语权）（据实地了解，浙江省血型与配血的收费是上海的1/3，江西1/3，且也远低于中国的西部地区，合理？）思考3：社会在进步，医学在发展，理念是否应该更新和创新？宏观向微观输血发展。2014/4/2829一血小板抗体的简介（四）我们的观点：1患者的生命和输血安全重于泰山。生命无价！安全也是效益！2输注血小板是临床治疗的重要手段，今后必将有更大发展。3大行何不做小微？求真务实！2014/4/2830二开展血小板抗体检测的目的和意义关于血小板抗体检测项目的说明（2011-11-21）院医保办：因血小板抗体引起的临床问题和疾病已引起全社会的严重关注，成为临床亟待解决的问题。血小板抗体检测（或筛选）包括白细胞特异性和组织相容性抗体和血小板特异性和组织相容性抗体。血小板抗体是引起临床非溶血性发热性输血反应的最主要原因，非溶血性发热性输血反应是临床很常见的输血不良反应，文献报道输注红细胞为2～6%，输注血小板为20～30%，多次输血患者高达27％～63％，而非溶血性发热性输血反应与血小板抗体密切相关，是影响临床安全输血的严重因素。血小板抗体的检测对于预防和减少非溶血性发热性输血反应非常有意义。2014/4/2831二开展血小板抗体检测的目的和意义血小板抗体是临床引起免疫性血小板输注无效的最主要原因，文献报道20～80%多次输血的患者出现免疫性血小板输注无效，血小板输注无效会导致昂贵的血液和医疗资源的极大浪费，同时给患者造成较大的经济损失和身体损害。血小板抗体的检测是临床诊断和治疗与血小板抗体有关的疾病的重要依据。鉴于血小板抗体对临床的重要价值，为此该项目得到今年11月1日卫生厅质量检查组的充分肯定。目前我省兄弟医院已相继开展。输血科2011年11月22日2014/4/2832关于血小板特异性和组织相容性（HLA）抗体检测项目的说明血小板特异性和组织相容性（HLA）抗体与器官移植无关！因血小板特异性和组织相容性（HLA）抗体引起的临床输血反应、血小板输注无效、疾病已成为临床极为突出、亟待解决的问题，引起全社会的严重关注。血小板特异性和组织相容性（HLA）抗体会引起严重血小板同种免疫反应,导致免疫性血小板输注无效，文献报道约20%免疫性血小板输注无效与该抗体有关。血小板特异性和组织相容性（HLA）抗体是临床预防、诊治和评估新生儿血小板减少症、输血后紫癜、顽固性流产等疾病的重要实验室依据。鉴于该检测项目重要的临床价值，为此得到2011年11月10日卫生厅质量检查组的充分肯定。目前兄弟省市的医疗机构和采供血机构均已常规开展。2013年03月16日2014/4/2833关于白细胞特异性和组织相容性（HLA）抗体检测项目的说明白细胞特异性和组织相容性（HLA）抗体是引起临床非溶血性发热性输血反应的最主要原因，非溶血性发热性输血反应是临床最常见的输血不良反应（约70%），文献报道输注红细胞为2～6%，输注血小板为20～30%，多次输血患者高达27％～63％，而非溶血性发热性输血反应与白细胞特异性和组织