中国成人失眠诊断与治疗指南解读

立足循证，优化实践2012年《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读***内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠的定义及表现患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验入睡困难(入睡时间30分钟)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少(6小时)同时伴有日间功能障碍(核心要素)病因失眠的分类•急性失眠：病程1月•亚急性失眠：病程≥1月，6个月•慢性失眠：病程≥6个月•原发性失眠–心理生理性失眠–特发性失眠–主观性失眠•继发性失眠病程原发性失眠•缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状•诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断•当可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遗留失眠症状时可考虑为原发性失眠继发性失眠躯体疾病精神障碍药物滥用睡眠呼吸紊乱睡眠运动障碍共病性失眠•同时伴随其他疾病•有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠的临床评估——病史采集●系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病●是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍●药物或物质应用史●过去2-4周内总体睡眠状况●进行睡眠质量评估●对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病●对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍失眠的临床评估——量表测评•睡眠信念和态度问卷•Beck抑郁量表•Epworth•思睡量表•失眠严重程度指数•状态特质焦虑问卷•生活质量问卷•匹兹堡睡眠质量指数•疲劳严重程度量表ABCDEFGH失眠的临床评估——客观评估主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断•多导睡眠图：睡眠障碍•多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等•体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段失眠的诊断–入睡困难–睡眠维持障碍–早醒–睡眠质量下降–晨醒后无恢复感•在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状•≥1种与睡眠相关的日间功能损害–疲劳或全身不适–注意力、注意维持能力或记忆力减退–学习、工作和或社交能力下降–情绪波动或易激惹–日间思睡–兴趣、精力减退–工作或驾驶过程中错误倾向增加–紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状–对睡眠过度关注•存在以下症状之一内容•失眠的治疗•失眠的定义及分类•失眠的临床评估和诊断失眠的治疗目标ABCD减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量避免药物干预带来的负面效应失眠的干预方式强调睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期应用药物治疗亚急性或慢性失眠：无论是原发还是继发，药物治疗同时应辅以心理行为治疗传统中医学治疗失眠的治疗流程失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯必要的认知行为治疗•对症治疗•BZRAs(首选非BZDs)•褪黑素受体激动剂疗效评估(4周内)症状改善症状无改善逐步停药•变更为另一种BZRAs•变更为另一种认知行为疗法•应用具有催眠作用的抗抑郁剂•联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法失眠的药物治疗抗抑郁药物•抗组胺药物(如苯海拉明)•褪黑素•缬草苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂治疗失眠药物选择需考虑的因素•把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则现患的其他疾病症状的针对性既往用药反应患者一般状况药物相互作用药物不良反应传统苯二氮卓类受体激动剂一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗艾司唑仑氟西泮替马西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑仑阿普唑仑劳拉西泮咪哒唑仑传统的苯二氮卓类药物(BZDs)传统苯二氮卓类药物不良反应及注意事项•不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注三唑仑0++++++++不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑0++++++++注意防跌倒氯硝西泮+-++++-+++++-+++++老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+++0+++硝西泮+++0+++地西泮++++++阿普唑仑+++艾司唑仑+++劳拉西泮0+++0：无影响；+：轻度后果；++：中度后果；+++：严重后果非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物•对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯，必要的认知行为治疗•对症治疗•BZRAs(首选非BZDs)•褪黑素受体激动剂疗效评估(4周内)症状改善症状无改善逐步停药•变更为另一种BZRAs•变更为另一种认知行为疗法•应用具有催眠作用的抗抑郁剂•联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法非苯二氮卓类药物的不良反应•半衰期短，一般不产生日间困倦•长期使用无显著药物不良反应•有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注唑吡坦(控释剂)0+00长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+++++++剂量7.5mg疗效不增加而不良反应明显扎来普隆无资料0±5周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加0：无影响；+：轻度后果；++：中度后果；+++：严重后果常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证药物半衰期成年人用法用量适应证地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍三唑仑1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困难咪达唑仑1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困难艾司唑仑10-24h1-2mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿普唑仑12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍劳拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠维持障碍氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠维持障碍硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠维持障碍唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍佐匹克隆约5h7.5mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍扎来普隆约1h5-10mg，睡前口服入睡困难雷美尔通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁症状的失眠褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂褪黑素•调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍•临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物•雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀•缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间•以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍•不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗抗抑郁药物三环类抗抑郁药物•阿米替林不作为失眠的首选药物–缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒–减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠–不良反应多•小剂量的多塞平(3-6mg/d)–专一性抗组胺机制–临床耐受性良好，无戒断效应的特点–改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)•通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状•部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动•一般建议SSRIs在白天服用5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂•文拉法新、度洛西汀•不良反应同SSRIs其它抗抑郁药物•小剂量米氮平(≤15mg/d)•小剂量曲唑酮(25-100mg/d)•治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹抗抑郁药物与BZRAs联合应用•慢性失眠常与抑郁症状同时存在•有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性•唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状药物治疗的具体建议•给药方式•疗程•变更药物•终止治疗•治疗无效时的处理给药方式药物间歇治疗慢性失眠每周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用(II级推荐)夜间睡前给药每晚1次(药物连续治疗)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受体激动剂03睡前服用不采用间歇给药或按需用药方式抗抑郁剂1234给药疗程•根据患者情况调整剂量和维持时间•小于4周的药物干预可选择连续治疗•必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗(II级推荐)•超过4周的药物干预需重新评估变更药物指征•推荐的治疗剂量无效•产生耐受性•不良反应严重•与治疗其他疾病的药物有相互作用•使用超过6个月•高危人群(有成瘾史的患者)终止治疗的时机与原则•当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后•停药原则–避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(II级推荐)–如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(II级推荐)–逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐)药物治疗无效时的处理•部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善•同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果•推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)推荐的药物治疗策略•治疗原发或伴发疾病•建立健康的睡眠习惯•监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药•如具备条件，同时进行认知行为治疗(I级推荐)•原发性失眠首选短效BZRAs(II级推荐)•首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效BZRAs或褪黑素受体激动剂(II级推荐)推荐的药物治疗策略•添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状者(II级推荐)•长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者-不提倡药物连续治疗-建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式-建议每4周评估一次(III级推荐)•BZRAs/褪黑素受体激动剂+抗抑郁剂(II级推荐)•老年患者：推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(II级推荐)•抗组胺、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于治疗慢性失眠特殊类型失眠患者的药物治疗•老年患者•妊娠期/哺乳期患者•(围)绝经期患者•伴呼吸系统疾病患者•共病精神障碍患者老年失眠患者的药物治疗12354首选非药物治疗，尤其强调接受CBT-I(I级推荐)药物治疗：推荐非BZDs或褪黑素受体激动剂(II级推荐)必需使用BZDs时需谨慎，注意不良反应及意外伤害治疗剂量应从最小有效剂量开始短期应用或采用间歇疗法唑吡坦可有效改善老年人失眠问题王雪芹等.中华精神科杂志.2010:43(2):106-110.36一项中国纳入115名≥65岁的老年原发性失眠患者的多中心自身对照试验。每晚睡前服用5mg唑吡坦，治疗3周。分别记录基线及治疗后第一周周末和第三周周末的总睡眠时长和睡眠潜伏期，并使用PSQI评价睡眠质量。使用唑吡坦，显著增加睡眠时长，减少睡眠潜伏期，改善日间功能。4.15.5*5.7*0123456基线(n=115)第一周末(n=107)第三周末(n=92)74.935.5*33.9*01020304050607080基线(n=115)第一周末(n=107)第三周末(n=92)总睡眠时间(h)睡眠潜伏期(min)*与基线比较p0.01使用唑吡坦不显著增加跌倒风险ObayashiKetal.DrugsRD.2013Jun;13(2):159-64.37变量样本量跌倒数未跌倒数OR95%CIp年龄1.021.01-1.040.002镇静安眠药13069212142.171.44-3.280.001唑吡坦382113710.6980.35-1.410.315溴替唑仑696526442.4361.61-3.680.001佐匹克隆408323.7731.36-10.40.011三唑仑827751.4660.58-3.680.416艾司唑仑315264.0271.35-12.10.013一项回顾性分析，旨在评价住院病人服用镇静安眠药后的跌倒风险。样本来自于2007年10月至12月三个月间的3683名患者，其中跌倒病人共计92例，平均年龄为