表3-1医疗机构厕所调查表

1234567891011121314室外（座）三格化粪池（座）水冲式（完整下水道系统）（座）水冲式（小型粪污集中处理系统）（座）其他类型（座）机构类型序号名称中心卫生院卫生院村卫生室卫生厕所（座）卫生厕所（座）无厕所室内（座）表3-1医疗卫生机构厕所调查表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）卫生机构厕所情况卫生厕所情况（非卫生厕所不用填）厕屋（卫生间）位置卫生厕所类型与数量（座）室外（座）三格化粪池（座）水冲式（完整下水道系统）（座）水冲式（小型粪污集中处理系统）（座）其他类型（座）机构类型序号名称中心卫生院卫生院村卫生室卫生厕所（座）卫生厕所（座）无厕所室内（座）卫生机构厕所情况卫生厕所情况（非卫生厕所不用填）厕屋（卫生间）位置卫生厕所类型与数量（座）1516171819202122调查人：审核人：调查日期：年月日