表3-9-21 模板安装工程检验批质量验收记录表

表3-9-21模板安装工程检验批质量验收记录表（DB22/T498表C117）单位(子单位)工程名称xx市xx区xx小学行政楼分部(子分部)工程名称基础工程验收部位承台及地梁施工单位xxx建筑工程有限公司项目经理xxx施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条√2避免隔离剂沾污第4.2.2条√一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条√2用作模板地坪、胎模质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条/4项目允许偏差/mm预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置3预埋管、预留孔中心线位置3插筋中心线位置5外露长度+10，0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10，0预留洞中心线位置10尺寸+10，05模板安装允许偏差轴线位置55415254142底模上表面标高±5截面内部尺寸基础±10柱、墙、梁+4，-53212321245层高垂直度不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差21212121表面平整度55454555425施工单位检查评定结果专业工长(施工员)xxx施工班组长xxx主控项目检查合格，一般项目符合要求。项目专业质量检查员：xxxx年xx月xx日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)：年月日说明：1.主控项目：①安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板。对照设计观察检查。②涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处。观察检查。2.一般项目：①模板安装的一般要求。观察检查。模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，模板内无积水模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能或妨碍装饰工程施工的隔离剂；浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净.对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板。②用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。观察检查。③对跨度不小于4m的现浇钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计无具要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000。水准仪、拉线和尺量检查。④固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均不得遗漏，且应安装牢固，其偏差符合规定。尺量检查。⑤现浇结构模板安装的偏差符合规定。经纬仪、水准仪、2m靠尺和塞尺、拉线和尺量检查。