【精品】心包积液

铜陵市人民医院介入放射科李坤峰第七节心包疾病病理解剖心包为包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，由致密结缔组织构成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大能容纳较大量的积液保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用心包炎是心包脏层和壁层的炎症。1、急性心包炎(病程6周)：（1）湿性心包炎：以心包积液为主，心包腔内见浆液性渗出液＞50ml；（2）干性心包炎：纤维蛋白渗出，无明显液体渗出。2、慢性心包炎（病程半年）：缩窄性心包炎：急性心包炎迁延所致。一、心包积液（pericardialeffusion，PE）定义：心包腔内液体量增加，超过50ml，即为心包积液。病因诊断心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居前五位的病因如下：肿瘤性；心力衰竭；结核性；非特异性；尿毒症。心包积液性质血性（高密度）：医源性（心导管/心脏手术），急性心梗，肿瘤脓性（低密度）：化脓性感染蛋白性（等密度）：感染性、结核性心外膜炎，急性心梗等临床表现1、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；膈神经受压致呃逆；喉返神经受压致声嘶；邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感。2、心包填塞：正常时心包腔内压力为零或负值，由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压升高，使心室舒张受阻，心室充盈不足，心输出量降低，临床表现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等（心包填塞与心包积液量不成正比）；3、听诊心音遥远或消失—由于胸壁和心腔间有液体介入。病理基础视积液量及增长速度而不同。1.少量积液或缓慢增长的大量积液——心包腔压力轻度升高。2.短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大量积液——心包压急速升高。血流动力学改变〔一般X线表现〕1、积液＜300ml：心影无明显改变；2、积液＞300ml：（1）当心包积液量大300-500ml，心影开始向两侧增大，并有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。（2）当心包积液超过1000ml，心影明显增大呈“烧瓶状”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐；（3）肺纹理正常或减少，肺野清晰；（4）短期内几次X线片出现心影迅速扩大。（5）上纵膈影短缩；（6）心脏搏动减弱或消失；典型征象:巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。〔特殊X线表现〕1、双心尖搏动征--是指心影内真正心尖的搏动和心尖部壁层心包的传导性搏动，形似心脏出现一强一弱的两个搏动的心尖。发生机制：中量或大量心包积液时，由于心包腔的扩大心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏摆动，致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳动时心尖部脏壁层心包间的距离亦发生变化，心尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发生一过性减低后又增大等改变。少量积液时，此征不出现或不显著。〔特殊X线表现〕2、肺动脉段假凸征—是指仰卧水平或头低足高位透视时，立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆钝，下缘逐渐延续为左心缘，形似肺动脉凸出，同时伴有心尖部心影缩小。发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，由于重力作用于心脏的方向发生改变，使心尖部的液体流向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘的附着处高于心、血管交界处，而低于主动脉弓水平，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔的上缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。心脏普遍明显增大，呈“球形”心影呈球形向两侧扩大，心胸比率0.64，左心缘心弓界不清，上腔静脉稍加宽，两肺野清亮。心包积液治疗前后对比CT与MRI:可对积液的量及性质作出判定。1.少量积液:＜100ml,舒张期心包厚度515mm,位于左室后壁及右房侧壁;2.中量积液:100500ml,心包厚度1524mm,位于右室前及心尖下外方;3.大量积液:＞500ml,心包厚度＞25mm。形成包绕心包的异常密度带。4.MR信号:炎性渗出含蛋白成分高—不均匀高信号;(T1WI)血性积液——中等或高信号;肿瘤——不均匀的混杂信号。CT平扫示心包腔明显增宽，以两侧心缘为明显，内见条带状液性低密度区，伴有双侧胸腔积液。心包积液超声：评估积液量更确切。50ml即可发现。核素及血管造影：根据心脏的大小及位置与平片显示的心影不相称来判断。一般心腔周围的宽度20mm即可确诊。鉴别诊断心包积液：1、双心缘对称性扩张2、心弧消失；3、肋膈角变钝；4、搏动明显减弱或消失；5、上腔静脉明显增宽；6、仰卧位：心影形态改变；7、随诊：短期内可明显增大或缩小扩张性心肌病1、双心缘非对称性扩张，以左侧明显2、心弧存在；3、肋膈角呈锐角；4、搏动明显减弱；5、上腔静脉无明显增宽；6、仰卧位：心影形态无改变；7、随诊：短期内无明显改变；心包积液的治疗（一）原发疾病的治疗心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。（二）心包积液的处理1心包穿刺术--判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入抗菌素或化疗药物；2心包切开术--大量心包积液，达到持续引流的作用。（三）心包积液伴心包压塞的处理1改善血流动力学--快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。2降低心包腔内压力—行心包穿刺或心包切开诊断依据X线---心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵隔影明显变短。CT---可确诊还可定量诊断。临床表现典型。二、缩窄性心包炎（constrictiveperricarditis，CPC）定义：缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连、钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。病因：急性心包炎迁延而致。病理1、心包增厚粘连，厚度＞3mm，重者可达10～20mm；2、增厚心包如同盔甲包裹心脏；3、心室面，包括膈面增厚为著，致心室舒张受限；4、血液动力学改变：（1）左心室舒张受限：左心房增大、肺淤血；（2）右心室舒张受限：右心房增大、上腔静脉血液回流受阻，体循环淤血。临床表现主要是重度右心功能不全的表现常见的症状有：劳累后呼吸困难是最早期的症状，是由于心输出量相对固定，在活动时不能相应增加所致。后期因大量胸腔积液、腹水使膈肌抬高和肺部充血患者出现端坐呼吸。腹水、肿大的肝脏压迫腹部脏器产生腹胀感。体征颈静脉怒张；肝肿大，腹水；胸腔积液；下肢水肿：心脏舒张受阻，心输出量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受阻使静脉压升高。〔X线检查表现〕1、心影大小正常或增大呈三角形：心缘僵直，各弓分界不清；2、心包钙化：是患过急性心包炎的最可靠的X线征象，常呈蛋壳样、带状、斑片状及不完整的环形；好发于右心室前面、右心房、房室沟区、冠状沟及左心缘等部位；3、肺淤血；4、常伴胸腔积液和胸膜增厚表现。5、透视下心脏搏动减弱；缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎CT与MRI（一）CT对显示心包钙化敏感。1.心包不规则增厚(＞4mm);2.心腔缩小,室间隔僵直,心室舒缩受限;3.腔静脉及心房扩大,可有肺淤血;（二）MR信号:低信号——纤维组织伴钙化;高信号——尿毒症性的心包增厚。心包钙化缩窄性心包炎诊断依据腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体征，结合心搏动减弱，齐脉静脉压升高；过去有急性心包炎病史；X线检查显示心包钙化影，心电图异常等，常可明确诊断。鉴别诊断门脉性肝硬化两者均有肝肿大，腹水，下肢水肿；但门脉性肝硬化无颈静脉怒张，体循环静脉压升高，齐脉，心包钙化和心搏动减弱等体征，一般可以做出鉴别。治疗缩窄性心包炎明确诊断后，应尽早施行手术（心包剥离术）。手术原则：先剥左室面，再剥右室面；先剥流出道，再剥流入道。影像检查的评价1.X线所见结合临床仍为首选,特别对心脏搏动异常的判断简便、易行;2.CT对钙化的检出率最敏感,但对心内结构的观察需做增强;3.MRI显示心腔结构及组织特性较好,对限制型心肌病的鉴别有帮助。教学要求：1、掌握心包积液的X线表现。2、熟悉心包积液与扩张性心肌病的鉴别诊断。3、了解缩窄性心包炎的X线表现。