病原微生物送检

©2011MindrayConfidential病原微生物送检是感染控制的基础IVD临床应用部蒋薇目录©2011MindrayConfidential©2011MindrayConfidential3金黄色葡萄球菌耐药性变迁194019591997200290%mortalityPenicillinMethicillinVancomycin,VISA,4-8mg/LVancomycin,VRSA,=16mg/LResistanceResistance©2011MindrayConfidential4Hewillgotoheaven!©2011MindrayConfidential52010年NDM-1事件©2011MindrayConfidential6一、细菌耐药的发展携带NDM-1（新德里金属β-内酰胺酶1）耐药基因的“超级细菌”，对目前所有抗生素均耐药，感染的死亡率高达80%以上©2011MindrayConfidential7一、细菌耐药的发展©2011MindrayConfidential8感染是医学永恒的主题世界因感染而死亡的人数超过5000万,其中40%源于耐药菌，我国的情况更为严重©2011MindrayConfidential9©2011MindrayConfidential10不合理用药现象严重门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5%在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2%）当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求根据药敏试验而选择的只占14%©2011MindrayConfidential11抗生素资源的有限性与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是研究开发一种新抗生素时间的漫长，开发一种新抗生素一般需要12.24年的时间，耗资10亿美元一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度是远远赶不上耐药菌的繁殖速度。©2011MindrayConfidential12©2011MindrayConfidential13重视病原学检测：执行国家政策©2011MindrayConfidential14《84号令》简读经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使用1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用实行抗菌药物分级管理制度根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。©2011MindrayConfidential15严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；《84号令》简读严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。©2011MindrayConfidential16严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。本院特殊使用抗菌药物目录：注射用头孢甲肟注射用盐酸头孢匹罗注射用头孢匹胺氨曲南注射用美罗培南注射用亚胺培南/西司他丁钠注射用万古霉素替考拉宁注射用伏立康唑©2011MindrayConfidential17加强微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于50%。接受特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于80%。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。《84号令》简读送检率＝抗菌药物使用前微生物检验样本送检病例数/使用限制（特殊）级抗菌药物病例数x100%©2011MindrayConfidential18建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系医疗机构定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制。细菌耐药率相应的措施超过30%及时将预警信息通报医务人员超过40%慎重经验用药超过50%参照药敏试验结果选用超过75%暂停针对此目标细菌临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用©2011MindrayConfidential19抗生素专项整治活动2012年卫生部抗生素专项整治（300分）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（100分）微生物占21分医疗机构抗菌药物使用情况（100分）微生物占32分清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分）©2011MindrayConfidential20重视病原学检测：提升治疗效果案例©2011MindrayConfidential21重视微生物标本检测：改良经验用药如何理解经验用药•不是某一个医生习惯用某种药的经验•应该是一个病区或一个医院根据某抗生素耐药情况决定的经验用药•院感科和微生物实验室定期提供本院细菌分离情况及各种抗生素的耐药状况目录©2011MindrayConfidential©2011MindrayConfidential23人体正常菌群分布©2011MindrayConfidential24鼓励送检有价值的标本组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。尿培养有助于尿路感染的诊断，鼓励送检。痰培养诊断价值有限，在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检。口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做细菌培养。©2011MindrayConfidential25GradyMemorialHospital格蕾笛纪念医院Bacteriology200620072008bloodculture30,03533,77841,546urineculture31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768throatculture4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938sputumnculture2,8422,9593,434stoolculture2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878©2011MindrayConfidential26中国某三甲医院微生物送检标本分布（3200床位）（40,000标本/年）0500010000150002000025000痰液尿液血液引流液或穿刺液大便分泌物咽拭子支气管灌洗液其它肛拭子导管组织©2011MindrayConfidential27痰培养送检指征咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛发热伴白细胞增高，尤其是中性粒细胞增高或CRP明显增高影像学提示肺部感染可能不推荐盲目送检痰标本！©2011MindrayConfidential28尿液标本送检指征–有典型的尿路感染症状；–肉眼脓尿或血尿；–尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性；–不明原因的发热，无其他局部症状；–留置导尿管的病人出现发热；–膀胱排空功能受损；©2011MindrayConfidential29血培养送检指征当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。怀疑患者有血流感染的症状和情况有：■不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)■严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等■侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等■休克，寒颤，僵直■心率异常加快■低血压或高血压■呼吸频率加快©2011MindrayConfidential30血培养送检指征SIR(全身炎症反应）􀂄体温38℃或36℃；􀂄心率90次／分；􀂄呼吸频率20次／分或过度通气致PaC0232mmHg；􀂄白细胞计数12000l或4000／l，􀂄具备其中两项以上即可认为是SIR缺乏感染证据的则定义为全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)由感染所致的SIR，即为脓毒症(sepsis)严重脓毒症(severesepsis)：脓毒症+存在一个或一个以上器官功能障碍／组织低灌注或低血压(对液体负荷试验有反应)感染性休克(septicshock)：严重脓毒症+经充分液体复苏仍有低血压或需要应用血管活性药物©2011MindrayConfidential31血培养送检指征目录©2011MindrayConfidential©2011MindrayConfidential33痰标本采集注意事项晨痰，是最佳标本；使用漱口、清水刷牙；用力深咳，咳出胸部深痰，直接将痰吐入无菌容器，尽量不要在口中停留；及时送检；©2011MindrayConfidential34标本质量带血痰唾液or诱导痰(?)脓痰粘液样痰©2011MindrayConfidential35痰标本10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收©2011MindrayConfidential36痰标本采集注意事项怀疑普通细菌性肺炎，建议每天1次，连续2-3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现明显改变；怀疑分枝杆菌感染，连续收集3天标本送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，理想送检次数尚无定论；©2011MindrayConfidential37痰标本运送痰液标本经深咳排出后，以密封无菌容器运送；标本及时送检，最好在2h以内，室温放置；若不能及时送检，建议采用运送培养基运送和保存标本，但不应超过48h;©2011MindrayConfidential38尿液标本采集注意事项中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原体等检测）标本采集前用肥皂水或0.1%高锰酸钾清洁外阴，再用清洁液消毒尿道口，无菌纱布擦干；无菌导尿管采尿液，应在排出15ml尿液后收集标本，但导尿有潜在引入尿道菌群的危险；留置导尿管采尿，应先以70%酒精消毒导管口；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液5~10ml。注入无菌杯或试管中。不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液；©2011MindrayConfidential39尿液标本运送采集后及时送检、及时接种室温下保存≤2h4℃冷藏保存≤8h(如培养淋球菌标本不能冷藏)抗菌药物使用之前清晨首次尿液为佳留取5-10ml©2011MindrayConfidential40血培养采集注意事项血培养标本采集的时机估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午）采血使用抗菌药物之前采血如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。©2011MindrayConfidential41在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后采血的2.2倍！©2011MindrayConfidential42血培养为什么要推行双侧双瓶CLSI规范每次采集2－3套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶卫生部管理年检查要求血培养采集为2套