危重病人镇痛镇静评估

危重病人镇痛镇静评分许惠芬重症医学科镇痛镇静有无必要？镇痛镇静有无必要？背景镇痛镇静有无必要？0510152025意外拔除气管插管%中心静脉导管脱出%意外拔除导尿管%烦躁未烦躁镇痛镇静有无必要？16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不良事件的发生率6内容镇痛镇静的概念及现状怎样做好镇痛镇静评分概念是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级)---ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。---ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）目的10镇静治疗中医生顾虑多0.2%0.2%0.4%0.6%0.9%1.9%2.6%2.8%6.5%7.3%8.4%19.2%19.9%28.9%05101520253035肠功能中毒费用高维持时间段肝肾功能醒复时躁动镇静效果不好蓄积依赖苏醒脱机VAP观察病情血压下降镇静过度呼吸抑制JCritCare.2010;25:51护士镇痛镇静知识培训缺乏陶然，陈莉群，吴俊梅，等.上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静护理实践的现状调查.护理学杂志2012年12月第27卷第24期—上海14所三甲医院调查020406080100120接受过未接受系统培训镇痛镇静相关知识培训(133人）57人76人42.86%57.14%3.0%镇痛镇静的概念及现状50%的病人有痛苦的记忆70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！NoplaceismorephobicthanICU.下辈子打死也不去ICU常用的镇痛镇静评估工具怎样做好镇痛镇静评分1、数字评分法（Numericalratingscale，NRS）2、描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）3、面部表情疼痛量表4、疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)疼痛级别评估法1、数字评分法（Numericalratingscale，NRS）012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准）对能够沟通的ICU患者优先使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。2、描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。表情图分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣3、面部表情疼痛量表4、疼痛行为列表（BPS）19分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机总分：3—12分3分代表无痛，分值越高疼痛越重12分代表最强的疼痛行为反应4、疼痛行为列表（BPS）5、重症监护疼痛观察工具(CPOT)观察指标描述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲表情痛苦2身体活动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位没有活动0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期观察指标描述评分呼吸机的顺应性（插管患者）无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟1喊叫，哭泣2肌肉紧张度被动运动时无抵抗放松0被动运动时有抵抗紧张，僵硬1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬25、重症监护疼痛观察工具(CPOT)CPOT总分为0—8分，评分3分为判定疼痛的截止值,应该给予干预治疗。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期常用镇痛评估工具常用镇痛评估工具躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(RASS)和镇静躁动评分(SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B级)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用RASS或SAS常用镇静评估工具Richmond镇静躁动评分（RASS）Riker镇静、躁动评分(SAS)客观镇静评分系统1、Richmond镇静躁动评分（RASS）分值状态临床症状+4有攻击性有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动焦虑频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩0警觉但安静清醒自然状态-1嗜睡不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼-3中度镇静对声音有反应（但无眨眼）-4重度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5昏迷对声音及身体刺激都无反应常用镇静评估工具RASS镇静目标+1--2RASS评估步骤RASS评估步骤：得分1．观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a．病人在身体刺激后出现任何动静-4b．病人对任何刺激都没有反应-5常用镇静评估工具RASS的特点对镇静状态描述较SAS评分具体有规范的操作程序与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好共分为10级,复杂,难记常用镇静评估工具2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟SAS目标3~4分常用镇静评估工具3、客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）心率变异系数食道下段收缩力BIS（脑电双频指数）是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位数值，范围从0-100。0表示完全无脑电活动;100表示清醒状态。65-85，睡眠状态；40-65，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。怎样做好镇痛镇静评分镇痛镇静的基本目标怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分达到镇痛镇静基本目标的关键在于措施选择合适评估工具去除干扰评分因素提高护士依从性确立镇痛镇静个体化目标怎样做好镇痛镇静评分选择合适的评估工具个体化选择评估工具主客观评分相结合并注意应用频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激对躁动不安的病人，应注意保护安全，必要时加以床栏，予约束带使用，防止病人坠床、自行拔除各种管道或病人自伤去除干扰评分因素怎样做好镇痛镇静评分基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度怎样做好镇痛镇静评分确立镇痛镇静个体化目标医生应在充分考虑患者呼吸功能、血流动力学状态及病理生理学状态基础上为患者制定个体化的镇静目标并动态调整护士正确掌握评分技巧，根据镇静目标进行常规调整（IPAD新指南中浅镇静标准：患者具有一定的应答能力和意识，能够有目的地对指令作出反应：睁眼，保持眼神交流，紧握手，伸舌以及活动脚趾等）•提高护士评分的依从性怎样做好镇痛镇静评分及时组织新指南的学习，以指南内容作为临床应用的标准医护人员应掌握常用评估工具医护人员应掌握常用镇痛镇静药物，了解不同药物的作用、副作用；负荷剂量与维持剂量的应用怎样做好镇痛镇静评分系统培训规范镇痛镇静给药方式以持续静脉输注为主，必要时给予负荷剂量以尽快达到镇静目标间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人临床多采用维持+间断给药方式怎样做好镇痛镇静评分指南推荐有计划性的镇静管理策略（每班≥4次采用镇静评分调整剂量）能避免过度镇静，具有较好的临床益处怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分落实反馈考核机制根据病人个体情况选择合适的镇痛镇静评估工具定期采用镇痛镇静评估工具对患者进行评价，根据评分结果及目标分值实施有效的镇痛镇静治疗对医务人员进行系统培训，对其评分结果进行确认、重新培训以及随机考核，提高医务人员应用镇静评分意识及准确率