不良事件报告制度解读

医院安全(不良)事件报告制度解读质控办2016年5月10日目录一、医院安全不良事件报告制度内容二、2015年度不良事件汇总、分析三、医院安全不良事件案例分析患者安全妥善处理医疗安全不良事件编号条目评审要点3.9.1.1主动上报医疗安全不良事件制度和流程★C——有制度、流程、教育和培训有途径便于医务人员上报每百张床位年报告≥10件医务人员知晓率100%B——每百张床位年报告≥15件全院员工知晓率100%有分析、采取防范措施落实A——建立院内网络直报系统和数据库每百张床位年报告≥20件持续改进，降低漏报率定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。为增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，最大限度地防止类似事件的发生。医院在2015年初制定并执行了非处罚性不良事件上报制度。医疗安全（不良）事件上报制度一、医院安全不良事件报告制度（一）目的及意义1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全。2.不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。3.不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。（二）医院安全不良事件的定义和等级划分1.定义本制度所称医院不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2.等级划分不良事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级。Ⅰ级事件（警训事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要处理可完全康复。Ⅳ级事件（临界错误事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。事件（三）医院不良事件报告的原则1、Ⅰ级、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴;Ⅲ、Ⅳ级事件遵照保密性、非处罚性原则，鼓励医务人员主动报告。2、报告部门如：有关医疗、医技的不良事件上报医务科；有关护理的不良事件上报护理部；有关锐器伤、职业暴露的不良事件上报院感科；有关设备的不良事件上报器械科；有关计算机使用的不良事件上报信息科；有关后勤设施的不良事件上报后勤科；服务及行风不良事件上报监察科。安全不良事件上报保卫科等以此类推。（四）不良事件的类别根据医院（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染暴发等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、职业暴露等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗失或遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件、术前准备不充分，影响手术效果等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、导管操作事件：导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。8、设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。9、其他非上列导致医疗不良后果的事件。（五）医院不良事件报告流程1、报告责任人发现不良事件的所有医院员工2、医院不良事件主动报告的时限早发现早报告，一般医院不良事件（Ⅲ级、Ⅳ级）主动报告时间为24～48小时以内；严重医院不良事件（Ⅰ级、Ⅱ级）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填医院不良事件报告表。3、报告流程不良事件报告处理流程科室患者姓名年龄性别临床诊断诊疗时间事件发生日期报告日期在场（或涉及）相关人员或相关科室事件发生场所急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿不良事件类别当事人情况类别本院进修生实习生学生不详职称高级中级初级士级工作年限1-5年5-10年10-20年20年以上事件经过(可另加附页):事件发生后及时处理与分析导致事件的可能原因事件处理情况（提供补救措施或改善建议）主管部门评价主管部门意见陈述持续改进情况医院不良事件报告表医院不良事件报告登记本（六）相关科室职责质控办负责医院不良事件的统计、汇总、奖惩；相关职能部门及临床科室负责职能内的不良事件的调查、分析、处理、上报、持续改进等工作。（七）奖罚机制1、鼓励自愿报告的原则，对主动报告且事件（Ⅲ级、Ⅳ级）无严重后果并积极整改者予以每件20元现金奖励。经医院质量与安全管理委员会认定，对可防止重大医疗意外或伤害发生事件报告者，给予100-500元奖励。2、当事人或科室在医院质量安全不良事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予100－500元处罚，由此引发纠纷或事故的，另按本院医疗纠纷处理办法处罚。3、医院每年对不良事件报告中表现突出的个人和集体予以奖励。发生科室例数所占比例外科系统2543%内科系统1322%医技科室814%门诊科室712%其它科室59%合计58100%二、2015年度不良事件统计、分析2015年度不良事件分析40%22%14%12%9%3%外科内科医技2015年度不良事件共58例，外科系统25例占43%，内科系统13例占22%，医技科室8例占14%，门诊科室7例占12%，其它5例占9%。其中主动上报23例，主动上报率39%。不良事件发生原因分析根据分析，问题发生的原因如下：1、部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不够认真负责。未能急病人所急，想病人所想。2、核心制度落实不到位，特别是查对制度、术前讨论制度及手术安全核查制度、护理分级制度。3、医患沟通不到位，存在对医患沟通在规避医疗风险中的重要性上认识不足。4、未严格执行操作规程，医护人员业务水平有待进一步提高。5、对风险防范意识不强，对患者的动态评估不仔细。2015上半年医院不良事件报告汇总表全院共发生不良事件31例，Ⅲ级、Ⅳ级不良事件主动上报13例，按照院发[2015年]1号文件主动上报每例奖励20元。各科室上报数量及人员名单如下科室上报例数奖励金额上报人内二科120史中娅骨一科240胡秋霜，李鹏ICU120陈岚内五科120杨洋骨二科120崔岩急诊240张众血液净化科240刘敏病理室120闫玉玲内一科240赵莉、赵修玲2015年下半年医院不良事件奖励汇总科室上报例数奖励金额上报人骨二科240方爱军骨一科240胡秋霜内一科120赵修玲ICU120陈岚内二科120华敏内二科120魏丽内五科120杨洋急诊科120张众合计1020010三、医疗安全不良事件案例分析不良事件护士执行医嘱“20%甘露醇125mlivdripbid”仅对1袋的有效期进行了核对将未核对有效期的甘露醇为患者输入巡视时发现甘露醇过期案例一：静脉输入过期甘露醇2013年，某院放射科连续报告2例因行增强CT，注射碘造影剂后出现严重并发症，1例出现心跳呼吸停止，另1例回家后全身出现多处水泡。全年共上报此类事件多例，引起医院高度重视。人员造影剂过敏事件根本原因分析患者操作技师临床医师合理检查培训管理制度材料设备环境急救技能培训急救流程急救设备造影剂知情告知制度配备急救设备和药品建立《危重病人急救处置流程》防范举措1培训辅诊科室急救技能防范举措2规范知情告知书格式完善告知内容及风险对现病史、过敏史进行筛查加强造影剂使用的登记制度组织全院医师培训：案例共享、合理检查、筛查方法防范举措3一老年患者，手术顺利，出院前在走廊拍照留念，不慎摔倒，发生脑外伤、颅内出血，最终因脑疝死亡！据文献报道，我国每年有20%的住院老年患者发生跌倒，其中5%~10%的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。建立不良事件上报制度以来，也已上报多例摔倒事件。此类事件具有夜间、凌晨高生在卫生间、走廊等共性特点。人员摔倒事件根本原因分析高龄患者术后患者巡视制度管理制度材料设备环境入院宣教告知无扶手提示功能改进举措事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则（金字塔理论）