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需求信息登记表（企业版）编号：D基础信息*企业名称：*注册成立时：年月日*法人代表姓名：法人身份证号码：*组织机构代码证号码：营业执照号码：*注册资本：万元所属行业：企业性质：企业规模：人*注册（办公）地址：*联系人：*联系电话：*电子邮箱：传真号码：借贷信息*借入资金（大写）万元*借入期限（大写）月*最高可承受利率（%/月）/月*还款方式：□一次性还本付息□按月（/季）付息、到期还本□等额本金□等额本息最迟用款时间（如X年X月X日之前）：其他要求：*担保方式（可多选）：□抵押□质押□保证□信用抵押资产：□房产□土地□车辆□机器设备□其他（如林权、矿权等）：其中：抵押房产类型：□住宅□商铺□写字楼□工业厂房抵押土地类型：□商住用地□工业用地抵押顺序：□一抵□二抵□三抵及以上质押资产：□票据□应收账款□股权□知识产权□其他*抵/质押物具体描述（名称、位置、面积、价值、权证号等）：*保证类型：□担保公司□集团担保□上市公司担保□财政兜底□其他：保证人名称：资金信息*借入资金用途□投资：□农林牧渔□制造业□服务业□教育□信息传输、计算机服务和软件业□建筑、房地产业□住宿和餐饮业□批发和零售业□文化、体育和娱乐业□其他□消费：*具体用途：*还款资金来源:登记企业声明（1）本公司对上述所填信息的真实性、准确性和合法性负责；若有不实，则所产生的后果由本公司承担。（2）本公司已充分了解民间借贷及借贷登记的各项管理办法和业务规则，并愿意遵守相关办法与业务规则。（3）本公司已充分了解蓬莱惠普助贷民间融资登记服务有限公司只负责借贷交易信息登记，不承诺对接、撮合成功，不承担借贷交易风险，不为借贷行为提供担保或承担任何形式的还款义务，亦不对第三方的行为承担任何义务。（4）本公司同意登记服务有限公司保留本登记表，并同意登记服务公司在提供借贷登记服务时，以及接受有权机关检查时，在法律法规未禁止的范围内，将该登记信息提供给相关机构、机关及个人。企业盖章：（或）法人代表或代理人签名：年月日受理员姓名受理员代码受理日期