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南京电视台演播中心坍塌案---案例分析事故经过：某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标，该市某建筑公司于1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合同。该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南方各地。7月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设(朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司事故发生时朱某工程队共17名民工6月份进入施工工地从事脚手架搭设，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25~29m最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624m2，高度38m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。10月25日06：55开始浇筑混凝土，08：00多，项目部资料质量员姜×才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16~18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40m、泵管长度约60m×2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日06：55分开始至10：10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139m3，重约342t，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。10：10，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。事故的原因分析事故的直接原因：1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。事故间接原因：1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无规范可循，是造成这起事故的技术上的重要原因。3、工苑监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。5、南京三建及上海分公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未认真进行三级安全教育。6、施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。综合以上原因，调查组认为这起事故是施工过程中的重大责任事故。整改措施为认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，确保南京市建筑施工安全生产，针对这起事故暴露出的问题，提出如下整改措施：1、事故发生后，南京市政府向南京市各区县政府、市府各委办局、市各直属单位通报了事故情况，要求进一步学习江总书记等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示，按照“三个代表”的要求，以对党和人民高度负责的态度，切实提高对安全生产工作重要性的认识，克服官僚主义，力戒形式主义，真正把安全生产工作做为大事抓紧抓好，迅速采取有效措施，坚决杜绝各类重大事故的发生。2、南京市政府市长办公会上市政府主要领导对市建工局、市建委作出了严肃批评、责成市建工局、市建委作出深刻检查，并决定，“10·25”事故批复结案后，立即召开全市大会。市政府领导将在会议上通报“10．25”事故情况和公布对责任者的处理意见，对全市建筑行业的安全生产工作提出具体明确的要求。3、南京市建设、建筑主管部门认真吸取“10·25”重大伤亡事故的教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律、法规的要求，端正思想，提高认识，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切实加强技术管理工作，进一步健全完善各项规章制度，认真落实安全生产责任制，针对薄弱环节和存在的问题，强化行业管理。4、加强用工管理的力度，坚决制止私招乱雇现象。新工人进场，必须进行严格的三级安全教育，特别对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续；对特殊、复杂的、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关，健全检查、验收制度，提高防范事故的能力，确保建筑业的安全生产。5、加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理，禁止将监理业务转包或分包。监理人员必须持证上岗，对施工过程中的每个环节，特别对技术性强、工艺复杂的项目一定要监理到位，并有签字验收制度。6、建筑施工企业在购买和使用建筑用材、设备时，均须要有产品质保书，签订购、租合同时要明确产品质量责任，必要时应委托有资质的单位进行检验