2014年ESC主动脉疾病诊疗指南

2014年ESC主动脉疾病诊疗指南中山大学附属第三医院心内科刘勇欧洲心脏病学会（ESC）ESC于2014年更新了主动脉疾病指南并在2014ESC会议期间再次推荐这一指南。本指南专家组全面回顾了已往的研究成果，并结合最新研究数据对旧指南进行了修正、升级。ESC委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指导临床治疗实践。文中涉及到的证据效力及指南推荐内容等级，具体内容请见ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新。主动脉解剖学结构主动脉结构和功能主动脉壁组织可分为3层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。主动脉在心脏舒张期扮演着“二级血泵”的功能，即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。正常成年人的主动脉直径不超过40mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.9mm，女性为0.7mm。这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原/弹性纤维比例有关。最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限，其影响上限为男性40mm，女性34mm。评估主动脉病变（一）1.临床体检虽然临床上，主动脉病变多数情况下无显著症状，但是若患者出现以下症状，临床医生应考虑主动脉疾病的可能性。（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有“破裂感”。应考虑主动脉夹层（AD）或急性主动脉综合征（AAS）。（2）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤（TAA）。（3）持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤（AAA）。（4）卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发症状。（5）快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹，造成患者声音嘶哑。事实上，临床医生有时可以仅凭一些腹部或胸部的明显症状（听诊、问诊）判断患者是否存在主动脉病变。另外，临床医生应关注患者双上肢血压是否有差异，并掌握患者脉搏情况。2.实验室检查基础实验室检查包括患者心血管风险因素。虽然实验室检查在确诊急性主动脉病变方面贡献不大，但是我们仍然可以通过生物标记物检查辅助影像学检查。评估主动脉病变-影像学检查临床医生主要依靠各种影像学手段诊断主动脉病变，包括经胸壁超声心动图（TTE）、食管超声心动图（TOE）、CT、MRI及主动脉造影术在内的诸多方法都可以应用于主动脉病变检测，表一给出了常用影像学手段的主动脉疾病诊断方面的长处及不足。常用影像学手段在主动脉疾病诊断方面的长处及不足优势/劣势TTETOECTMRI主动脉造影易于使用度+++++++++++诊断可靠性++++++++++++床旁/介入治疗适用++++++++连续检测+++++++++主动脉壁可视度+++++++++++花费++++++++++辐射00++++++肾毒性00++++++++ESC2014指南推荐内容如下（1）推荐在临床已知的解剖学标志处，垂直其纵轴检测主动脉直径。（Ⅰ，C）（2）若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐使用医源性损害程度最小的影像学手段（详见表一）。（Ⅰ，C）（3）若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐尽可能使用相同或原理相似的影像学手段。（Ⅰ，C）（4）在检测过程中，推荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况。（Ⅰ，C）（5）除非是急诊环境，否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。（Ⅰ，C）（6）应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要（Ⅱa，B）（7）特殊情况（如身材体型处于离群值的患者），可通过患者体表面积估算主动脉直径。（Ⅱb，B）评估主动脉僵硬度随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病变中可以最先检测出的临床表现之一。该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标。临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估主动脉僵硬度。颈动脉-股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的“金标准”。根据ESC2013高血压指南，该指标正常阈值应大于10m/s。但是，临床检测中应该特别注意的是脉搏波传导速度易受血压影响。治疗方案1.非手术治疗原则（1）药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。（2）相当一部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程中应对症治疗相应伴发疾病。（3）戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有研究指出吸烟可加剧AAA显著扩大。（4）适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避免激烈的竞技运动以防血压陡升。（5）AD患者可服用β受体阻滞剂，达到减慢心率及血压的目的。（6）慢性主动脉病变患者的血压宜控制在140/90mmHg以下。（7）对于马方综合征患者，预防性使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB等药物可以减缓主动脉扩张或相关并发症的进程。2.血管内治疗胸主动脉腔内修复术（TEVAR）及腹主动脉腔内修复术是主动脉病变手术治疗中常用的方式，有关两者技术原理不做赘述，以下为ESC2014指南推荐要点：（1）推荐使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受TEVAR或主动脉腔内修复术（EVAR），包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。（Ⅰ，C）（2）为了手术安全及TEVAR手术效果的持久性，推荐预留充足的近端及远端支架放置区域（至少2cm）。（Ⅰ，C）（3）对于动脉瘤患者，推荐支架移植物的直径大于支架放置区域直径，两者差距不小于主动脉支架参考值的10%至15%。（Ⅰ，C）（4）在支架移植期间，推荐血压监测及适时调控。（Ⅰ，C）（5）对于高危患者，可考虑预防性脑脊液（CSF）引流。（Ⅱa，C）3.手术治疗临床医生应根据患者情况及主动脉病变的节段位置制定主动脉手术治疗方案，包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、胸腹主动脉及腹主动脉。以下为2014ESC指南要点。（1）若患者接受胸腹主动脉手术，推荐同时给予患者脑脊液引流以减少瘫痪风险率。（Ⅰ，B）（2）若患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉瓣膜三尖瓣病变，推荐使用主动脉瓣膜修复术（依托重新植入技术或主动脉瓣膜成形术）。（Ⅰ，C）（3）若患者罹患急性A类AD，且接受修复术，推荐使用开放式远端吻合术，避免主动脉阻断。（Ⅰ，C）（4）若患者罹患结缔组织疾病，且接受主动脉手术，推荐使用主动脉窦置换术。（Ⅰ，C）（5）对于接受主动脉根手术的患者，推荐行选择性顺行脑灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）（6）对于主动脉根部手术或主动脉夹层手术治疗，腋动脉是套管插入的首选位置。（Ⅱa，C）（7）对于降主动脉或胸腹主动脉修复术，可考虑左心分流术，保证远端器官灌注。（Ⅱa，C）急性主动脉综合征定义急性主动脉综合征（AAS）的定义为累计主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜。AAS会导致血管壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU），甚至引发AD及胸主动脉破裂。病理（1）主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。（2）滋养血管破裂导致血流进入中膜。由于中膜入血造成的炎症反应可导致主动脉扩张或破裂。主动脉夹层主动脉夹层（AD）是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，形成真假腔的一种凶险疾病。临床多使用斯坦福AD分型。Stamford分型分为二型：A型（I、II型）：病变累及升主动脉；B型（III型）：主动脉夹层只累及左锁骨下动脉以远的主动脉。DeBakey分型分为三型：I夹层累及升主动脉和降主动脉；II主动脉夹层只累及升主动脉；III病变只累及降主动脉。Kirklin分型分为二型：近侧主动脉夹层、远侧主动脉夹层。Cooley分型：A、B、C、D分型DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin分型：近端远端Cooley分型：A、B、C、D分型ClassificationofAneurysm(Cooley)TypeATypeBTypeCTypeDAD主要临床表现A型B型胸部疼痛80%70%背部疼痛40%70%突发疼痛85%85%转移性疼痛＜15%20%主动脉瓣关闭不全40-75%N/A心包填塞＜20%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰＜10%＜5%胸腔积液15%20%晕厥15%＜5%主要神经功能缺损（昏迷/卒中）＜10%＜5%脊髓损伤＜1%未报道肠系膜缺血＜5%未报道急性肾衰＜20%10%下肢缺血＜10%＜10%AD的实验室检查要点实验室检查项目检测目的及目标征象红细胞数量计数失血、出血、贫血白细胞数量计数感染、炎症（SIRS）C反应蛋白炎症反应原降钙素鉴别诊断SIRS与败血症肌酸激酶再灌注损伤、横纹肌溶解肌钙蛋白T或Ⅰ心肌缺血、心肌梗死D-二聚体主动脉夹层、肺栓塞、肺部血栓肌酸酐肾衰天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶肝缺血、肝脏疾病乳酸盐小肠缺血、代谢紊乱葡萄糖糖尿病血气代谢紊乱、氧气供给情况主动脉疾病影像学检查特点及注意细节疾病情况影像学检查要点及注意细节主动脉狭窄是否存在内膜片；根据主动脉解剖学结构评估疾病程度；鉴别真假管腔；观察侵入性撕裂伤位置；鉴别病变是顺行性，还是逆行性；鉴别主动脉瓣关闭不全的程度及机理；是否累及侧支循环；是否有灌装不良；是否存在器官缺血；是否有心包积液及其程度；是否有胸腔积液；是否存在主动脉周围出血；观察有无纵膈出血征象。主动脉壁内血肿定位主动脉壁增厚位置，并判断其程度；是否伴动脉粥样硬化病变；是否存在内膜撕裂小型病变。主动脉穿透性溃疡病变位置、长度及深度；是否存在主动脉壁内血肿；是否累及主动脉周围组织并造成出血；剩余主动脉血管壁厚度。主动脉疾病（普适）是否存在其他主动脉病变，如主动脉瘤、斑块及炎症性疾病等。影响AD验前概率因素的高危表现高危病情马方综合征（或其他结缔组织疾病）、主动脉疾病家族史、确诊主动脉瓣疾病、确诊胸主动脉瘤、既往主动脉手术史高危疼痛特征胸、背或腹部疼痛有如下特点：突发性、重度疼痛、撕裂性疼痛高危检测特征灌注不良证据：脉搏短绌、收缩压差、局限性神经功能缺损；主动脉舒张期杂音；低血压或休克AAS诊断工作的推荐内容，亦涉及AD诊断（1）对于所有疑似AAS的患者，推荐根据患者病情、症状及临床特点评估其疾病验前概率。（Ⅰ，B）（2）对于疑似AAS的患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室生物标记物检查结果。（Ⅱa，C）（3）若患者AAS验前概率较低，那么D-二聚体阴性结果可排除AAS的可能性。（Ⅱa，B）（4）若患者AAS验前概率适中，且D-二聚体阳性结果，那么需考虑进一步的影像学检查。（Ⅱa，B）（5）若患者AAS验前概率较大（ACC/AHA风险评分2或3），不推荐进行D-二聚体检查。（Ⅲ，C）（6）推荐使用TTE作为AAS影像学检查的首选方式。（Ⅰ，C）（7）对于疑似AAS且病情不稳定的患者，推荐使用TOE及CT诊断。（Ⅰ，C）（8）对于疑似AAS且病情稳定的患者，推荐使用CT、MRI（Ⅰ，C）及TOE（Ⅱa，C）诊断。（9）对于检查结果阴性但依然疑似AAS的患者，推荐使用CT或MRI再次检查。（Ⅰ，C）（10）若患者AAS验前概率较低，可考虑胸片检查。（Ⅱb，C）（11）对于已接受药物治疗的简单B型AD，推荐治疗后早期再行CT或MRI检查。（Ⅰ，C）AD治疗方面ESC2014指南要点（1）对于所有AD患者，推荐使用缓解