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前列腺癌治疗指南解读前列腺癌治疗指南解读新乡医学院一附院肿瘤科新乡医学院一附院肿瘤科寇小格寇小格一、对于转移性前列腺癌，是否进行前列腺局部治疗？二、对于局限性前列腺癌，是否进行全身治疗（如去势或化疗）一、转移性前列腺癌的治疗一、转移性前列腺癌的治疗远处转移M1：M1a远处淋巴结M1b骨转移M1c其他部位转移区域淋巴结转移N1•M1治疗：ADT（Androgendeprivationtherapy）雄激素剥夺治疗•N1治疗:ADT放疗+ADT(2-3年)I类去势的方法：手术去势：切除双侧睾丸药物去势：促性腺释放激素类似物激动剂，如戈舍瑞林手术去势与药物去势同样有效有关去势的几个问题有关去势的几个问题1.转移性或PSA复发的去势时机：当PSA升高50ng/mL时当PSA变化速度快当患者焦虑时当存在肿瘤相关症状或明显转移时2.应用LHRH激动剂去势时，有可能引起睾酮升高，症状加重，可同时或提前联合抗雄激素药物（如氟他胺），至少7天。3.抗雄激素单药（如氟他胺、比卡鲁胺）治疗的有效性似乎不及去势治疗，而且总体上耐受性更差。4.对于存在转移性疾病的患者，联合雄激素阻断（去势+一种抗雄激素药物）可提供未经证实的强于单纯去势的获益。5.没有临床数据支持使用三联雄激素阻断（去势+抗雄激素+非那雄胺）。6.去势后没有出现血清睾酮充分抑制（低于50ng/dL）的患者，可考虑使用其他激素治疗（雌激素、抗雄激素或类固醇），但是临床收益不明。去势后副作用去势后副作用•骨质疏松•肥胖•胰岛素抵抗•脂肪再分布•心血管疾病骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗•补钙(1200mg/d，VD800IU/d，对50岁者)•唑来磷酸4mg•阿仑膦酸钠70mg骨转移的内科治疗骨转移的内科治疗•denosumb(地诺单抗，狄诺塞麦)地诺单抗是一种特异性靶向核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体，其能抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，用于绝经后妇女骨质疏松症的治疗，具有较好的安全性和有效性。•唑来膦酸治疗骨转移denosumb优于唑来膦酸去势后复发前列腺癌的治疗去势后复发前列腺癌的治疗•首先保持睾酮在去势水平，有骨转移者用地诺单抗/唑来膦酸•有症状性内脏转移/无有症状、有内脏转移有症状、有内脏转移•多西紫杉醇+强的松（1类）•米托蒽醌+强的松（对不耐受多西紫杉醇者）•阿比特龙（2B）•有症状性骨转移可放疗或放射性核素治疗多西紫杉醇化疗后进展者多西紫杉醇化疗后进展者•阿比特龙（1类）（旁分泌腺雄激素合成抑制剂)•卡巴他赛（1类）•米托蒽醌•其他二线内分泌治疗抗雄激素抗雄激素撤退酮康唑（肾上腺雄激素合成抑制剂）甾体激素其他雌激素无症状、无内脏转移无症状、无内脏转移•Sipuleucel-T(1类)•二线内分泌抗雄激素抗雄激素撤退酮康唑或阿比特龙（2B类）甾体激素其他雌激素Sipuleucel-Sipuleucel-TT适应症适应症Sipuleucel-T：APC与PAP-GM-CSF重组•无症状或症状轻微•无内脏转移•ECOG评分0-1分•生存期大于6个月•Sipuleucel-T使中位生存期由21.7月至25.8月,减少22%的mortalityrisk•Sipuleucel-T耐受性好，常见的不良反应有：寒战、发热及头疼。转移性前列腺癌治疗总结转移性前列腺癌治疗总结•首先雄激素去势治疗•对于去势后复发的前列腺癌：有症状、有内脏转移者首选化疗，化疗后进展者给予阿比特龙二线内分泌治疗或卡巴他赛二线化疗。无症状、无内脏转移者I类推荐Sipuleucel-T免疫治疗或二线内分泌治疗。•预防骨相关事件denosumb优于唑来膦酸二、局限性前列腺癌的治疗二、局限性前列腺癌的治疗男，78岁，因前列腺增生偶尔发现前列腺癌，PSA=5.6ug/L还需哪些检查？是否需要治疗？是否能够治疗？局限性前列腺癌的治疗原则局限性前列腺癌的治疗原则•DRE•PSA•Gleason对预期寿命=5年且没有症状者，除了高风险患者外,不进行进一步的检查或治疗，直至出现症状。极低复发风险极低复发风险•T1c•Gleason评分6•PSA10ug/L•PSA0.15ng/ml/g•活检块小于3个是阳性，任何活检块肿瘤成分50%预期生命20年动态监测预期生命20年参见下面的低复发风险初始治疗动态监测：PSA每3月一次，至少每6月一次DRE每6月一次，至少每12月一次并活检＞75岁或生存＜10年者不重复活检低度复发风险低度复发风险•T1-T2a•Gleason评分=6•PSA10ug/L预期生命10年者：动态监测预期生命10年者：•动态监测•短程放疗（放射性粒子I125或Pa103）或外放疗•根治性切除+-淋巴结清扫（淋巴转移可能性2%时）短程放疗与根治性手术疗效相当前列癌根治术的原则前列癌根治术的原则•适合于任何局限性能完全切除+预期生存≥10年的患者。•腹腔镜和机器人普遍用于手术，疗效与开放术式相当。•通过保留尿道、膀胱颈及括约肌等可减少尿失禁的发生率。•对内、外放疗及冷冻后复发的高选患者可补救根治术，但尿失禁等的发生率高。•需要盆腔淋巴结清扫者应行广泛性淋巴结清扫，而不是局限性清扫。前者发现转移的几率是后者的二倍。•根据列线图表淋巴结转移的可能性2%时，不行盆腔淋巴结清扫，即使可能漏掉一些有淋巴结转移的患者。•可以用开放式、腹腔镜及机器人进行淋巴结清扫。•手术后淋巴结阳性---ADT或观察前列腺根治术发现淋巴结阳性者，立即及持续的ADT可显著改善总生存期•有不良因素时局部放疗或观察不良因素包括：切缘阳性精囊侵犯胞膜外侵可测到PSA中度复发风险中度复发风险•T2b-T2c•Gleason7分•PSA10-20ug/L预期生命10年者•动态观察•外放疗+-ADT(4-6月)+-内放预期生命10年者•外放疗+-ADT(4-6月)+-内放•根治性切除+淋巴结清扫（淋巴2%）外放疗疗效优于根治性切除高度复发风险高度复发风险•T3a•Gleason8-10分•PSA20ug/L•外放+ADT(2-3年)1类•外放+内放+-ADT(4-6月)•根治+盆腔淋巴结清扫（个别肿瘤不固定的）极高复发风险（局部晚期）极高复发风险（局部晚期）•T3b-T4治疗同高复发风险,对不适合上述治疗者也可直接睾丸去势。放疗的原则放疗的原则外放疗•应采用3D立体定向、调强技术，当剂量=78Gy时应影像引导放疗•低危者前列腺75.6-79Gy/36-41次，中、高危者前列腺78-80+Gy•高危者需放盆腔淋巴结+ADT（2-3年），可新辅助、贯序、辅助（I类证据）•低危者不行盆腔淋巴结放疗或ADT姑息放疗姑息放疗•对没有脊柱转移者，800cGy单次•广泛骨转移可Sr89，Sm153局限性前列腺癌治疗总结局限性前列腺癌治疗总结低度风险者：短程放疗疗效=根治性手术中度风险者：外放疗根治性手术高度风险者：外放+ADT(2-3年)1类前列腺根治术发现淋巴结阳性者，立即及持续的ADT可显著改善总生存期几个问题几个问题1、有关短期睾丸去势问题2、预测淋巴结转移可能性的列线图表问题3、预测生存寿命图表怎么用