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急救重症护理学一、院前急救掌握急危重症护理学概念；院前急救概念原则，工作特点、程序，救护要点及途中监护1、急危重症护理学：（挽救生命提高抢救成功率促进病人康复减少伤残率提高生命质量）目的基础研究危重病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科2、范畴：各类急性病、创伤、慢性病急性发作及危重症病人实施抢救和护理3、EMSS：院前急救——院内急诊科——ICU——各专科的“生命绿色通道“生命链”的环节：早期通路早期心肺复苏早期心脏除颤早期高级生命支持4、院前急救：现场紧急处理；转运途中的监护5、院前急救原则：先排险后施救；先重伤后轻伤；先施救后运送；急救与呼救并重；转运与监护急救相结合；紧密衔接、前后一致6、院前急救护理：现场评估与呼救；现场救护；转运和途中监护现场救护：摆好体位——检伤分类—分流咯血者向患侧卧位反应时间：是指急救中心调度室接受呼救电话至救护车到达现场所需要的时间二、急诊科掌握急诊科的任务、护理工作特点、护理工作流程。1、任务：急诊，急救，科研，培训2、急救绿色通道即急救绿色生命安全通道。是指对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院的原则，医疗相关手续按情补办。3、护理人员的素质要求：医德高尚，业务娴熟，较强应变能力敏锐观察能力，心理健康，身体健康。4、护理工作质量要求：提高抢救成功率，分诊迅速准确，严防差错事故，各项记录完善，器材药品完备，防止交叉感染，抢救组织严密。器材药品完备：“四定”，“三无”，“两及时”“四定”：定数量，定位置，定人管理，定期检查、消毒和维修“三无”：无责任性损坏，无药品过期失效、变质，无器材性能失灵“两及时”：及时检查维护，及时领取补充5、护理工作的特点：急，忙，杂6、工作流程：接诊——分诊——处理分诊是根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及所属专科，进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术。——资料收集：问，看，听，闻，触，查；分诊技巧：SOAP公式，PQRST公式(疼痛），CRAMS评分（生理+解剖）；病情分类：Ⅰ类—危急症，Ⅱ类—急重症，Ⅲ类—亚紧急，Ⅳ类—非紧急[SOAP公式]即主诉、观察、估计、计划。主诉（Subjective）：收集病人或陪人的所有资料。观察（Objective）：运用上述观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。估计（Assess）：综合上述情况对病情进行分析。计划（Plan）：组织抢救程序，进行专科会诊。PQRST记忆公式：一般用于有疼痛的病人。PQRST5个字母相连，刚好是心电图的五个波形字母顺序，因而极易记忆和应用。P（provoke，诱因）：疼痛的诱因是什么？什么可以使之缓解或加重？Q（quality，性质）：疼痛是什么性质的？病人是否可以描述？R（radiate，放射）：疼痛位于什么部位？是否向其他部位放射？S（severity，程度）：疼痛的程度如何，如果把无疼痛至不能忍受的疼痛比喻为1～10的数字的话，病人的疼痛相当于哪个数字？T（time，时间）：疼痛的时间有多长？何时开始的？何时终止？持续多长时间？7、急诊病人及家属的心理特点：恐惧感，优先感，陌生感，无助感8、护患沟通，护患关系：促进病人尽快就诊；尽快熟悉环境；热情而真诚，沉着而果断，准确而熟练，赢得病人及家属的信任；相对集中安排检查、治疗和护理操作，减少对病人的影响；知情权，保护病人的隐私；心理安慰，家属陪伴；心理疏导和死者的善后护理；法律意识。三、重症监护掌握ICU的概念、设置及管理、感染控制；各监测指标的正常值及临床意义、护理要求1、医生与病人的比例一般为1.5-2：1，护士与病人的比例为3-4：1ICU病房的温度20～25℃相对湿度40%～60%2、ICU护士应具备的能力：高尚的职业道德，丰富的理论知识，娴熟的操作技能，敏锐的观察能力，突出的应变能力，良好的沟通能力，健康的身体素质，良好的心理状态，较强的法律意识，较好的协调能力，安全意识抢救记录应在抢救结束后6h时间内据实补记，并加以说明3、监测技术★循环系统：1、血液动力学——1）心率——判断心输出量，求算休克指数，估计心肌耗氧；2）血压【无创测压；有创测压】——①动脉压：收缩压（SBp）（克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血），舒张压（DBp）（维持冠状动脉灌注压）平均动脉压(MAP)（心动周期的平均血压，反映脏器组织灌注情况）②中心静脉压（CVP）（胸腔内上、下腔静脉的压力，反应右心前负荷）：血容量，右心功能，指导补液，5~12cmH2O，＜5cmH2O，＞15cmH2O③肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PCWP）：评估左心功能——急性呼吸窘迫综合征并发左心衰；低血容量休克扩容治疗；各类大手术高危病人；循环功能不稳定患者；区分心源性肺水肿【(血浆胶体渗透压(COP)-PCWP),判断心源性肺水肿，正常值:10-18mmHg〈9mmHg,肺水肿的先兆指标4-8mmHg肺水肿的可能性明显增加〈4mmHg不可避免发生左心衰时COP-PCWP可为负值】——可获得临床信息：CVP（中心静脉压）0.49--1.0kPa；RAP（右心房压）-0.13—1.1kPa；RVP（右心室压）2.0—2.4kPa；PASP（肺动脉收缩压）2.0—3.7kPa；PAP（肺动脉平均压）1.3—2.9kPa；PADP（肺动脉舒张压）0.7—2.1kPa；PAWP（肺小动脉压）0.7—2.1kPa——估价左右心室功能、指导治疗、选择最佳的PEEPIABP休克指数＝脉搏/收缩压，0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％1为休克1.5为严重休克，失血30％－50％2为重度休克，失血50%肺动脉楔压(PCWP)：肺毛细血管楔压。反应左心功能及其前负荷的可靠指标。正常值为1.60～2.40kPa（12～18mmHg）。2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；3.33～4.0kPa（25～30mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。3）心排出量（CO）4-8L/min——判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合证，估计预后，指导治疗心率在50～160/min时，心排血量随心率增加而增加2、心电图——心电监测电极安放注意事项：避开骨突部位；先将电极与导线连接，再贴到胸前；为了除颤时放置电极板，暴露心前区；白、红电极对称，较好的显示呼吸；清洁皮肤3、动脉血气分析：pH、PaCO2（35∽45mmHg(4.7－6.0kPa）—①判断肺泡通气量②判断呼吸性酸碱失衡③诊断Ⅱ型呼吸衰竭必备的条件）、PaO2（90－100mmHg（12－13.3kPa）—90∽60mmHg轻度缺氧，60∽40mmHg中度缺氧，40∽20mmHg重度缺氧；诊断呼吸衰竭；诊断酸碱失衡的间接指标）、SaO2（动脉血氧饱和度）（动脉血单位Hb带O2的百分比—96％－100％，SaO2与Hb的多少无关，而与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关血浆HCO3-的正常值22-27mmol/L★呼吸系统：呼吸运动的观察；呼吸功能测定；脉搏氧饱和度监测；呼气末二氧化碳监测1、常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促式呼吸、深浅不规则呼吸、叹息式呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头式呼吸、潮式呼吸2、肺容量的监测：潮气量（VT）、肺活量（VC）、肺通气量（VA）、功能残气量（FRC））肺通气功能测定：每分钟通气量（VE）每分钟肺泡通气量（VA）最大通气量（MVV）时间肺活量（TVC）生理无效腔（VD）3、脉搏氧饱和度(SpO2)：96％∽100％间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况4、呼气末二氧化碳（PETCO2)：35∽40mmHg，准确反映PaCO2的高低★体温监测：中心温度：直肠、食管、鼻咽；周围温度：腋下、口腔、腹股沟正常体温：口腔舌下36.3∽37.2OC；腋窝温度36.0∽37.0OC；直肠温度36.5∽37.5OC发热程度分类（口腔温度）：低热：37.4∽38OC；中等热:38.1∽39OC；高热:39.1∽40OC；超高热:41OC以上★脑功能：颅内压、脑电波、脑血管★肾功能：尿量：日均尿量:1500ml，多尿:超过2500ml，少尿:少于400ml，无尿:少于100ml肾浓缩－稀释功能——昼尿量与夜间尿量之比为3－4：1；夜间12小时尿量应少于750ml；尿比重的正常值为1.010－1.025。夜尿超过750ml，最高尿比重低于1.018常为肾功能不全的早期表现。血尿素氮（BUN)——肾小球的滤过功能2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)。血肌酐——83-177цmol/L(1-2mg/dl)内生肌酐清除率80～120ml／min★BE(碱剩余)（标准状态下将每升动脉血的pH滴定到7.40时所需用的酸或碱的mmol数）：±3mmol/L—BE的正值增大：代谢性碱中毒，BE的负值增大：代谢性酸中毒CVP监测护理要点：严格无菌操作；保持管道通畅，防止脱管；每次测压前均调零校对，零点需与右心房在同一水平线上（腋中线第四肋间）；测压通道要避免使用血管活性药物；测压时不能离开病人；及时做好记录；以下情况应让病人休息后测压（躁动、抽搐、用力）；局部穿刺点的观察（渗血、肿胀、感染）漂浮导管定位标志出现明显高大的、如同平方根样的波形留置时间72h四、心脏骤停和心肺脑复苏掌握心搏骤停的类型及临床表现；基础生命支持的方法；徒手心肺复苏操作；徒手心肺复苏有关技术指标；简易呼吸器的使用；心肺脑复苏的给药途径及常用药物；脑复苏的治疗措施1、心脏骤停1）定义：心脏正常or无重大病变严重打击心脏停搏泵血功消失全身严重缺血缺氧2）类型：室颤（多发生于急性心肌梗死早期和严重的心肌缺血，是冠心病猝死的常见原因），心脏（室）停搏（多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等），心电—机械分离（多为严重心肌损伤的结果，常为左心室泵衰竭的终期表现）3）各组织器官对缺血缺氧的耐受时间：中枢神经系统最敏感心肌、肾小管细胞10－20分钟肝细胞1-2小时骨骼肌2－4小时骨和结缔组织10小时以上大脑皮层3－4分钟中脑5－10分钟小脑10－15分钟延髓20－30分钟脊髓约45分钟心跳停止3秒——头晕心跳停止10-20秒——晕厥、抽搐心跳停止60秒——瞳孔散大，呼吸停止心跳停止5分钟后大脑细胞发生不可逆的损害心搏骤停后的1分30秒内，心脏应激性最高。4）心脏骤停的临床表现：突然意识丧失或伴有短暂抽搐大动脉搏动消失、心音消失呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内瞳孔散大面色苍白或青紫5）心脏骤停诊断：最可靠的诊断条件——意识丧失伴大动脉搏动的消失；次要条件——呼吸停止或微弱喘息，瞳孔散大，紫绀，血压测不到；辅助条件——心电图示室颤，心室停搏或心电-机械分离。2、死亡分期：濒死期（脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制），临床死亡期（常温下心跳、呼吸停止在4分钟之内，脑细胞并未完全死亡），生物学死亡期（心跳、呼吸停止4-6分钟，脑组织因缺血、缺氧而致中枢神经细胞死亡）3、心肺脑复苏（CPCR）1）定义：是抢救心跳呼吸骤停及保护恢复大脑功能的复苏技术，主要用于复苏后能维持较好的心、肺、脑功能及较长时间生存的病人。2）发展史——①现代复苏三要素：口对口呼吸法；胸外心脏按压；体外电击除颤②科学的急救方法与生存改善——生存链（早期识别求救，早期心肺复苏（CPR），早期除颤，早期高级生命支持）3）步骤：国际标准化的CPCR分三期九步三期：基础生命支持（basiclifesupport,BLS）；进一步生命支持（AdvancedlifeSupport,ALS)；延续生命支持（ProlongedlifeSupport,PLS）九步：A呼吸道通畅；B人工呼吸；C人工循环；D药物的应用；E心电图检查；F室颤的处理；G全面评估病人；H低温；I加强治疗基础生命支持：向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间步骤：判断并启动EMSS——建立有效循环(C:Cir