急腹症的影像诊断

急腹症的影像诊断朱峰正整理临床概述•急性腹痛是一个常见的临床症状，涉及疾病谱较广，严重程度不一，从自限性至严重威胁生命，需要临床及时做出处理判断。•急腹症是临床诊断难点，腹腔脏器神经支配存在明显的重叠、发育变异、脏器移位及复杂病变的扩散途径的因素，很多时候临床症状缺乏特异性、实验室检查结果也缺乏特异性。急腹症影像学•申请单：需包含年龄、病史、实验室检查结果（血常规、胰酶、HCG），临床第一诊断、鉴别诊断等内容。•B超、CT往往能快速、准确的诊断大部分急腹症，两者互相补充，是一线影像检查方法。•超声简便、无放射损伤，检查时能接触病人，进行相应的体检，找到症状最明显的部位。•总体上CT诊断准确率高于超声。•平片：价值有限，除腹腔积气、肾结石外，其他疾病均应行CT或超声检查。平片未见积气肠管不能排除肠梗阻。•肠梗阻，肠管充满液体，平片未显示积气。•急腹症的影像分析，建议按以下两步进行。•1：明确或排除最常见的一些疾病。•2：寻找最常见的征象。•正确诊断的前提是，熟悉各种疾病的影像表现。明确或排除最常见疾病•很多疾病都表现为急性腹痛，幸运的是仅少数是常见的且具有重要临床意义的。•右下腹：阑尾炎•左下腹：乙状结肠憩室炎•右上腹：胆囊炎•右下腹痛，不管其他症状、实验室检查怎样，都须考虑阑尾炎，直到被证明为其他疾病。•找不到阑尾，不能排除阑尾炎，除非能找到其他能很好解释症状的疾病。•当找不到阑尾，又无其他疾病能解释症状时，诊断不能轻易下“阑尾未见异常”，而“阑尾区显示不清”更为合适。右下腹：阑尾炎熟悉正常熟悉正常识别异常•阑尾炎征像-外径6MM-周围脂肪炎症-阑尾结石-能量多普勒显示高血供-穿孔至肠外气体、周围脓肿阑尾炎•阑尾增粗，壁信号不均，不可压缩，周围脂肪炎症浸润,血流丰富阑尾炎•直径增宽，腔内充满液体，壁增厚，在周围脂肪炎症浸润（索条影）•阑尾结石、阑尾炎坏疽穿孔左下腹痛：憩室炎•肠憩室形成原因：（先天或后天）肠壁薄弱、肠内压升高等，多见40~60岁病人•憩室炎：内容物滞留，局部反复刺激引起，严重时可形成坏疽、穿孔。•B超&CT:周围脂肪炎性改变，憩室及局部肠管壁增厚•憩室炎需与结肠癌鉴别，一般憩室炎的脂肪混浊程度超过管壁增厚程度，结肠癌相反，但两者间存在重叠，大多数情况下，憩室炎合并肠壁增厚需影像随访或肠镜进一步检查。•乙状结肠憩室炎：•憩室及邻近肠管壁增厚、周围脂肪渗出改变•左：憩室炎，周围脂肪混浊明显，肠管管壁增厚较轻（不成比例脂肪混浊）。•右：乙状结肠癌，周围局限的脂肪反应局限且较少。•常见的急腹症（4th)。胆囊炎95%为结石引起，其余为无结石性。•临床：腹痛、发热•影像：胆囊壁增厚+结石阻塞、胆囊水肿大、Murphy’ssign、（囊周脂肪征、囊周积液以及囊壁血流增多）。右上腹：胆囊炎•部分结石CT显示阴性，结石位于胆囊管内时超声显示困难；•超声检查时单凭胆囊不可压缩可诊断胆囊水肿，而单凭大小则诊断不可靠。•女，43y,急性结石性胆囊炎：•胆囊颈结石嵌顿，胆囊扩张，壁增厚，囊周脂肪索条影•男，62y，急性结石性胆囊炎：•胆石、胆泥淤积，囊壁增厚，脂肪索条影无结石性囊炎•常见于危重病人，因禁食或药物引起胆汁粘稠度增强，胆汁淤积、胆囊炎。•影像表现，除无结石外，余同结石性胆囊炎。•然而危重病人胆囊形态改变往往继发于系统性疾病，非结石性囊炎诊断困难，此时“经皮胆囊造口术”能明确诊断并治疗。•M，74y,无结石性胆囊炎•左：胆囊壁增厚，充满胆泥，无结石•右：囊壁血流增加•需注意辨别继发性胆囊壁增厚：肝炎/肝硬化、胰腺炎、右心衰等。•确切病理生理机制不明确，但大家认为与门脉高压、全身静脉压升高、血管内渗透压增高及炎症蔓延、免疫反应相关。低蛋白血症是否为影响因素，存在争议。左上腹痛•急腹症表现为左上腹痛少见，多因胃病引起，影像学作用有限。寻找常见病理征象•排除最常见疾病后，全腹部系统性的寻找病理征象，以诊断其他疾病。•常见的病理征象包括：脂肪炎症、肠壁增厚、肠梗阻、腹水、肠腔外气体。脂肪炎症•超声表现：高回声、占位效应、不可压缩；•CT：片状、索条状密度增高。•脂肪炎症，往往提示邻居器官或结构病变。•大网膜梗塞（红箭），与正常大网膜对比（绿箭）•同一病例，网膜梗塞。•右上腹大网膜局部脂肪片状密度增高。胃肠壁增厚•肠壁：粘膜、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层、浆膜层。•正常测量：扩张状态下，胃应＜5MM，小肠＜2~3MM，结肠若干MM•肠壁增厚：常见原因包括炎症、肿瘤、血管因素等。•增厚肠管分布、强化情况综合分析。•小肠壁增厚：多提示局部炎症，肿瘤（类癌、淋巴瘤、间质瘤）等很少见。大肠壁增厚则肿瘤相对多见。•结肠炎肠梗阻•肠管扩张，可由梗阻或麻痹引起。•定位：扩张肠管部位、范围，大肠、小肠或大小肠均累及。•小肠梗阻，占急性腹痛4%，见到扩张与萎陷肠袢即可诊断肠梗阻；•梗阻原因：粘连、肿瘤、扭转、套叠、疝等，其中粘连占60~80%，扩张/萎陷平滑过渡时，往往也是粘连引起。•小肠积粪征：气体与颗粒样物质构成，类似粪便，肠梗阻时常见于梗阻点近端。•肠梗阻：左侧小肠扩张，右侧正常或萎陷。•肠套叠：肠管内肠系膜脂肪及血管。小肠积粪•大、小肠弥漫性扩张，强烈提示肠麻痹。•肠麻痹：常常是广泛腹膜炎引起。局部液体聚集•正常情况下，腹部、盆部液体位于胃肠道、胆道、尿路等空腔脏器内。育龄女性滤泡破裂，盆腔可有少量生理性积液。•女性腹腔多量积液或男性患者腹腔少量积液，都属异常征象，需仔细阅片（结合其他征象）排查病因。•仅腹腔积液，影像表现缺乏特异性，常需穿刺鉴别单存液体、脓液、血液、尿液或胆汁。•F，•临床表现：阑尾炎？•超声：腹腔复杂积液•穿刺：血性腹水•怀疑？肠腔外气体•肠腔外气体：90%有手术指征，溃疡或憩室穿孔为最常见原因，其他原因包括穿通损伤、机械通气。无手术指征原因包括（腹腔手术、女性生殖器逆行气体等）。•腹腔被韧带分成很多隐窝，腹腔最上面隐窝寻找气体。•肺窗、骨窗有利于气体观察。•急性腹痛，腹膜炎症状明显•阑尾炎穿孔，剑突下少腹腔游离气体。腹部外伤：腹腔积液，少量游离气体鉴别诊断•正确诊断的前提是，熟悉各种疾病影像表现•简单介绍几种常见相对鉴别——•定义为一种良性的自限性的右侧肠系膜淋巴结炎，发病以儿童、青少年多见•右下腹痛的常见原因，仅次于阑尾炎，临床诊断或怀疑阑尾炎的病人中2~14%为..•B超、CT显示成簇分布的肠系膜肿大淋巴结（需排除其他原因引起的淋巴结肿大）肠系膜淋巴结炎•M，14Y，右下腹肿大淋巴结聚集成簇右半结肠憩室炎•M，51Y，右下腹疼，病程较长•憩室及邻近肠管壁增厚、周围脂肪渗出改变•正常阑尾克罗恩病•特异性肉芽肿性疾病，多见于青年，病因不明，可能与免疫、遗传感染等因素有关。•节段性、跳跃性，回肠末端常受累，病变肠管非对称性增厚。•CT&B超：肠管明显增厚，可达1~2CM，肠腔非对称性狭窄，肠系膜血管增粗，脂肪增生改变，淋巴结肿大等•28Y•回肠末端明显增厚，肠腔不对称性狭窄，周围脂肪索条影肠脂垂炎•炎性改变的脏层腹膜-包绕-梗塞的肠脂垂-形成肿块网膜梗塞•大网膜大片脂肪密度增高，面积大于肠脂垂，缺少厚壁包绕妇科疾病•盆腔炎症、功能卵泡破裂出血、卵巢肿瘤蒂扭转、宫外孕等常引起（盆）腹部疼痛。•F，39y，盆腔炎，右侧卵巢发炎肿大，卵巢子宫分边界不清，盆腔积液•F，42y，•右下腹痛半天尿路结石•有时表现与胆道结石、阑尾炎、憩室炎相似破裂性腹主动脉瘤急性胰腺炎•与胆道、胃肠疾病引起上腹痛的鉴别小结•急性腹痛，病情可轻可重！！•漏诊、误诊可能导致严重后果！•建议全面、系统、有重点的观察阅片并综合临床资料分析。•影像阅片分两步：•1——常见病的明确或排除。•2——常见病理征象的查找。谢谢！