急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断山东大学第二医院普外科张建良急腹症1.概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。2.特点：发病急进展快变化多病情重急腹症常见的病理与病因1.炎症性病变：细菌感染、毒素等2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等4.局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等腹痛的分类1.真性腹痛炎症性急性化脓性腹痛急性非化脓性腹痛损伤性外力损伤自发损伤梗阻性出血性缺血性腹痛的分类2.假性腹痛胸腔内脏痛中枢神经系统疾病脊髓神经疾病脊柱疾病血液和造血系统疾病内分泌、代谢疾病胶原疾病特殊感染中毒、电解质紊乱诊断年龄与性别婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见儿童：蛔虫或嵌顿疝青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见男性：胃十二指肠穿孔多见腹痛的诊断（一）病史1.现病史（1）腹痛（2）消化道症状（3）其他伴随症状2.月经史3.既往史（二）体格检查1.全身情况2.腹部检查3.直肠指诊（三）辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等（1）腹痛诱因腹痛多与饮食有关如：胆囊炎、胆石症---进食油腻食物急性胰腺炎------过食或过量饮酒胃十二指肠穿孔---饮食后肠扭转---剧烈活动部位一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致1.上腹部：（1）右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎（2）中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒（3）左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛2.脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛3.下腹部（1）右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤右输尿管结石（2）下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌左输尿管结石牵涉痛躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激→内脏神经内脏反射→恶心呕吐→内脏运动反射的反射弧→腹壁肌肉反射性缩→躯干性牵涉痛举例：胆囊炎、胆石症---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋缘至背部十二指肠穿孔---11～12胸椎右旁区输尿管上段结石、肾结石---下腹、腹股沟区输尿管下段结石---会阴部常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部急缓开始轻并逐渐加重---多为炎症性病变突发腹痛并迅速恶化多见于：实质脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等性质①持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等②阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等③持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染程度轻：炎症刺激重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄缺血、化学刺激等。胆道蛔虫---胆绞痛输尿管及肾结石---肾绞痛刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔（2）消化道症状厌食：小儿急性阑尾炎恶心、呕吐：消化道溃疡穿孔---常无呕吐急性胆囊炎---多伴呕吐急性阑尾炎---呕吐多在腹痛3～4小时后急性胃肠炎---早期频繁呕吐高位小肠梗阻---呕吐早且频繁低位小肠或结肠梗阻---呕吐晚或不呕吐呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关如：幽门梗阻---宿食、不含胆汁十二指肠乳头以下梗阻---呕吐物含胆汁小肠梗阻---褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛减轻胆道蛔虫症---上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫上消化道出血---呕血或呕吐咖啡样物急性胃扩张---咖啡色伴有腥臭味低位肠梗阻---粪水样排便情况机械性肠梗阻---停止排气、排便急性胃肠炎---大量水样便小儿肠套叠---果酱样便急性坏死性肠炎---腹泻、腥臭味血便其他伴随症状例如：发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等急性腹痛的临床诊断2.月经史宫外孕破裂多有停经史3.既往史消化道溃疡穿孔多有溃疡病史粘连性肠梗阻多有腹部手术史（二）体格检查1.全身情况神志、表情、体位、心率、血压等2.腹部检查（1）望诊：腹式呼吸减弱或消失---急性腹膜炎全腹膨胀---肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期不对称腹胀---闭袢性肠梗阻、肠扭转胃蠕动波---急性胃扩张阶梯样小肠蠕动波---小肠梗阻腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征（2）触诊①手法宜轻柔②从非疼痛区到病变处③着重检查腹膜刺激征④压痛最显著部位往往是病变所在部位阑尾炎早期---疼痛在脐周，压痛在右下腹溃疡穿孔---上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬”结核性腹膜炎---呈揉面感此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等（3）叩诊①先从无痛区开始②用力均匀③叩痛最显著部位往往是病变所在部位消化道穿孔---肝浊音界消失腹腔渗液或出血---移动性浊音阳性（4）听诊胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有无、频率和音调机械性肠梗阻---肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声幽门梗阻---上腹部振水音3.直肠指诊注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物、触痛、指套有无血迹和粘液等（三）辅助检查实验室检查白细胞计数检查---有无炎症、中毒红细胞及血红蛋白升降---疑有内出血时连续观察尿中红、白细胞增多---泌尿系统疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿胆红素---胆道有梗阻腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助X线检查①胸腹透视和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游离气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。②钡灌肠---结肠套叠、乙状结肠扭转③选择性动脉造影---消化道或内脏出血的部位和原因B超检查①对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值②对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义CT检查对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等诊断具有重要价值内镜检查①对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义②用于止血治疗或息肉切除治疗诊断性腹腔穿刺①对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法②对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。③当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查常见急腹症的诊断与鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔1.病史：溃疡病史突发上腹剧烈疼痛并扩散到全腹常伴有轻度休克症状2.体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失3.辅助检查：X线检查膈下有游离气体急性胆囊炎1.病史：常在进食油腻食物后发生右上腹剧烈绞痛放射至右肩及右背部2.体格检查：右上腹压痛、肌紧张Murphy征（+）3.辅助检查：B超检查有胆囊增大、壁厚可见胆囊结石影急性胆管炎1.病史：剑突下区剧烈疼痛可放射至右肩部伴寒战高热可有黄疸2.体格检查：剑突下或右上腹压痛或腹膜刺激征肝肿大、肝区叩痛可扪及肿大的胆囊3.辅助检查：实验室：白细胞计数升高，中性分类升高B超：可见胆管扩张胆管内结石影急性胰腺炎1.病史：暴饮暴食或饮酒后上腹偏左侧腹痛，持续剧烈可向肩部放射恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解腹胀（腹腔神经节受刺激产生肠麻痹）2.体格检查：腹膜炎体征移动性浊音多为阳性3.辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高B超：胰腺肿大、胰周积液、出现粗大强回声提示胰腺坏死CT：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂泡征提示坏死、胰周积液急性阑尾炎1.病史：转移性右下腹痛恶心、呕吐体温升高2.体格检查：右下腹压痛（麦氏点）腹膜刺激征结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验阳性等3.辅助检查：实验室：白细胞计数升高、中性粒比率升高B超：可发现肿大的阑尾外科常见急腹症鉴别诊断要点疾病病史体格检查辅助检查.胃十二指肠溃疡病史腹膜刺激征X线膈下游离气体溃疡穿孔突发上腹剧烈疼痛肝浊音界缩小或消失并扩散到全腹常伴有轻度休克症状急性胆囊炎进食油腻食物后发生右上腹压痛B超显示胆囊增大、右上腹剧烈绞痛肌紧张壁厚、可有结石影放射至右肩及右背部Murphy征（+）急性胆管炎Charot三联症右上腹压痛或腹膜刺激征白细胞计数升高（腹痛、寒战高热肝肿大、肝区叩痛B超：胆囊增大黄疸）可有放射痛右可扪及肿大的胆囊胆管内结石影.急性胰腺炎暴饮暴食或饮酒后腹膜炎体征血清、尿淀粉酶升高上腹偏左侧腹痛，移动性浊音多阳性B超：胰腺弥漫肿大持续剧烈胰周积液可向肩部放射CT：胰腺肿大腹胀、恶心、呕吐，质地不均、液化呕吐后症状不缓解蜂窝状低密度区疾病病史体格检查辅助检查急性阑尾炎转移性右下腹痛右下腹（麦氏点）白细胞升高恶心、呕吐压痛、腹膜刺激征B超：阑尾肿大体温升高结肠充气试验、腰大肌试验等可阳性肠梗阻腹痛、呕吐可见肠型及蠕动波腹部立位平片可见腹胀、停止自肛门腹部压痛多个气液平面排气、排便叩诊鼓音”鱼肋骨刺“肠鸣音亢进，可闻及气过水声关于单纯性与绞窄性肠梗阻、机械性与麻痹性肠梗阻、高位与地位肠梗阻需进一步鉴别诊断肠梗阻---单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻鉴别鉴别要点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性、伴有肠鸣持续、剧烈，无肠鸣呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁，胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进，呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺阴性可得血性液X线有液平有孤立、胀大的肠袢机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别诊断鉴别要点机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛、剧烈胀痛、轻呕吐明显不明显腹胀可不明显显著、全腹肠鸣音亢进减弱、消失X现部分肠胀气、液平大、小肠均完全扩张地位肠梗阻与高位肠梗阻鉴别诊断要点高位低位梗阻部位空肠上段回肠、结肠呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容、渐少量不定、粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平、阶梯状腹部钝性伤后急性腹痛实质脏器损伤空腔脏器损伤病史外伤史外伤史腹痛、心率快、血腹痛剧烈、体温升高压低、失血性休克等体格检查腹膜炎体征腹膜刺激征明显（压痛不明显）（压痛明显）辅助检查血红蛋白降低白细胞计数升高诊断性腹腔穿刺抽出不凝血立位腹平片提示膈下游离气体B超、CT提示肝脾等破裂妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断疾病病史体格检查辅助检查急性盆腔炎多见年轻人下腹压痛、反跳痛等后穹窿穿刺抽液涂下腹痛、发热腹膜刺激征片可见革兰阴性双菌阴道分泌物增多卵巢肿瘤蒂扭转突发左下腹或右下腹腹膜刺激征阳性B超及双合诊可明确剧烈疼痛异位妊娠突发下腹痛、下腹压痛、肌紧张不明显后穹窿穿刺抽出不血（输卵管妊阴道不规则流血反跳痛明显B超检查可明确娠破裂）心率快、血压低儿科常见急腹症诊断与鉴别诊断疾病病史体格检查辅助检查急性阑尾炎高热、呕吐右下腹压痛、肌紧张白细胞计数升高腹痛、稀便B超检查阑尾增粗肠套叠腹痛、便血、腹部肿块腹部扪及腊肠形钡灌肠可有“杯口”呕吐、果酱样便“弹簧状”阴影急性出血腹痛、呕吐、腹泻腹部压痛明显白细胞计数升高坏死性肠炎血便、发热粪便隐血阳性X线：肠壁积气蛔虫病腹痛、呕吐，腹部可扪及条索