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急腹症的鉴别诊断与临床思维一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。三、腹痛的生理学基础要点内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。腹痛的生理学基础要点凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。••腹痛的生理学基础要点刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。腹痛的生理学基础要点四、腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。1．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。2．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）五、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）•稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。•准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。•快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。诊断方法及要点：1．收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。•有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。••腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。•可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。腹痛起病情况•一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。•局限性？泛发性？•具体的部位（指局限性的）？•最痛的部位？疼痛开始的部位？腹痛部位•胃、十二指肠溃疡穿孔•阑尾炎穿孔•胆囊穿孔•急性胰腺炎•肠梗阻•肠系膜血栓•腹主动脉瘤破裂全腹痛•胃穿孔•膈下脓肿•脾破裂、脾梗塞•左肾结石•肠梗阻•左下肺炎•胸膜炎•心绞痛•急性胰腺炎•脾区综合征、脾周围炎左上腹痛•胃十二指肠溃疡穿孔•急性阑尾炎早期•肠梗阻•急性胰腺炎•胃痉挛•心绞痛•心肌梗塞•糖尿病酸中毒上腹痛•急性胆囊炎•胆道蛔虫症•胆石症•十二指肠球部溃疡穿孔•右肾结石•肠梗阻•膈下脓肿•肝脓疡•右下肺炎•胸膜炎右上腹痛•肠蛔虫症•肠痉挛•急性阑尾炎早期•肠梗阻•局限性肠炎•慢性腹膜炎脐周痛•附件炎•左输尿管结石•乙状结肠扭转•卵巢囊肿蒂扭转•肠梗阻•左侧腹股沟嵌顿疝•溃疡性结肠炎•菌痢•阿米巴性结肠穿孔•结肠癌•左下腹痛•急性阑尾炎•局限性肠炎•右侧输尿管结石•肠系膜淋巴结炎•小儿肠套叠•卵巢囊肿蒂扭转•肠梗阻•肠结核•美克尔氏憩室炎•右侧腹股沟嵌顿疝•宫外孕破裂•小肠穿孔右下腹痛•附件炎•美克尔氏憩室炎•卵巢囊肿蒂扭转•肠梗阻•宫外孕破裂•盆腔脓肿下腹痛•腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示突症与梗阻并存。腹痛的性质•疼痛开始的时间？•持续性？阵发性？•剧痛？钝痛？•有无放射？•与饮食有无关系？•加重、缓解的因素？•曾用何种药物？•与排便、排尿有无关系？疼痛的性质•不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。•急腹症中，频死样的疼痛常见的有：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛。腹痛的程度•绞痛：为空腔脏器有梗阻的表现，如肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等。•钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征•刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现•胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致•持续性疼痛：多由脏器炎症所致，如急性炎症、血运障碍及肿瘤的侵犯等•隐痛、钝痛：多为慢性腹痛•间歇性疼痛：多为胆道蛔虫症所致•周期性、节律性疼痛：多为胃溃疡（餐后痛）或十二指肠溃疡（餐前痛、秋末至春初季节性）腹痛类型•胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎•阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。•胆囊炎：放射至右肩部•胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛•输尿管痛：放射至同侧大腿内侧•心绞痛：放射至上腹•闭孔疝：放射至大腿内侧•肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散放射痛•胃肠道症状：多为胃肠道疾患•发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患•白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患•发热：多为炎性疾病•血尿：泌尿系疾病•休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起，如急性肝破裂、胆绞痛、化脓性胆管炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性绞窄性肠梗阻、急性穿孔性阑尾炎、异位妊娠破裂等••伴随症状•如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人，胰腺癌的抱腹蹲坐位等。腹痛时病人喜取的体位•恶心、呕吐？•呕血、便血？•贫血、黄疸？•浮肿、腹水？•便秘、腹泻？•月经是否正常？未次月经时间？•阴道流血？白带情况？•发热（低热或高热）？•意识状态？•休克症状等伴随症状2．体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线c.检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”。（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：（3）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、方法、结果判断。阳性指标：①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；③淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）；④灌洗液中发出细菌者。•抽液作化验和病理检查，以协助诊断。•大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。•行人工气腹作为诊断和治疗手段。•腹腔内注射药物。•进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。腹腔穿刺术适应症•严重肠胀气。•妊娠。•因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。•躁动、不能合作或肝昏迷先兆。腹腔穿刺术禁忌症•脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。•脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1~1.5cm处。•若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。腹腔穿刺术穿刺部位3．辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。*普通的X线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。•①外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状。•②腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症。•③外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。•④先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症。••外科急腹症与内科急腹症的鉴别•①急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。•②腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。•③伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。•④女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者。•⑤病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者。内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊•详细询问病史，准确查体，必要的辅助检查是诊断急腹症的重要依据。因为引起急腹症的原因很多，临床表现常错综复杂，所以必需要有正确的思