1.重症胰腺炎的抗生素应用

重症急性胰腺炎的抗菌药物应用汇报人：赵欣带教老师：李明汇报时间：2012.3.20目录文献来源文献内容简介分析与评论结论与启示一、文献来源曹锋，李非.再论重症急性胰腺炎感染及预防性抗生素的合理应用[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（1）：77-80黄洁，孙景勇，毛恩强等.重症急性胰腺炎细菌感染的菌谱与耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：372-376兰戴天，杨皓.抗生素在重症急性胰腺炎中的应用[J].临床合理用药，2010，3（3）：56郝建宇.重症急性胰腺炎治疗中抗生素的合理应用[J].中国处方药，2008，（81）：84-86郭波，宋家武，重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的诊断和防治[J].中华全科医学，2010，8（2）：161-16212345二、文献内容简介文献一综述讨论重症胰腺炎感染及预防性抗生素的合理应用问题。结果：重症胰腺炎病程中，肠道细菌移位可导致感染的发生，以胰腺局部感染尤为常见。预防性应用抗生素需慎重，选择敏感抗生素。文献二分析3年163例SAP患者病原菌群及耐药性变化。结果：共检出病原菌253株，G-菌197株，占77.9%，G+菌56株，占22.1%，其中不发酵糖菌感染率和耐药率明显上升，胆道阳性菌感染也有增加趋势。文献三回顾性分析45例SAP患者抗生素治疗效果，结果：防治感染是治疗SAP的关键环节，预防性应用抗生素和选择性肠道去污治疗已成为重要措施。文献四综合论述了重症急性胰腺炎中抗生素的合理应用问题。文献五回顾性分析26例SAP并发真菌感染的临床资料及特征，结果：SAP合并真菌感染主要由白色念珠菌感染引起，预防真菌感染对控制感染有重要意义，一旦发生真菌感染，全身支持治疗和抗真菌药物的应用缺一不可。基本概念：急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是以胰腺组织的局部炎症反应为主要特征、伴或不伴有其它器官功能改变的疾病，是消化系统的常见急症。临床上约80％的急性胰腺炎为轻症或水肿性，一般可在1周内痊愈；其余20％为重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），可合并全身或局部并发症，病死率达10％～30%。胰腺以及胰腺周围组织的激发性感染被认为是导致SAP患者死亡最重要的因素之一。三、分析与评论SAP的感染类型胰腺脓肿、感染性假性囊肿及感染性胰腺坏死[1]曹锋，李非.再论重症急性胰腺炎感染及预防性抗生素的合理应用[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（1）：77-80SAP的常见病原菌[2]黄洁，孙景勇，毛恩强等.重症急性胰腺炎细菌感染的菌谱与耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：372-376研究显示，SAP早期感染以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最为常见。但本资料显示大肠埃希菌和铜绿假单胞菌的检出率显著低于鲍曼不动杆菌，这可能与广泛应用碳青霉烯类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂早期防治有关。总之，SAP患者细菌感染的病原菌仍主要以革兰阴性菌为主，同时胆道革兰阳性菌感染率也有所增加。SAP预防性应用抗生素近年来，SAP早期预防性应用抗生素一直是研究和争论的焦点，各国指南对此也无一致的推荐意见[1]。大多数随机对照临床试验支持预防性应用抗生素能够降低胰腺坏死组织的感染率，但还需要进行更多大样本的随机双盲试验来进行验证[4]。根据现有文献及经验，认为预防性抗生素的应用导致了肠道菌群紊乱及真菌感染的增加[1]。SAP抗生素选择SAP选用的抗生素应具备下列条件：1能通过血胰屏障2能在胰腺组织内，特别是坏死组织内达到有效浓度3能有效抑制引起胰腺感染的常见病原菌1.碳青霉烯类：对厌氧菌和需氧菌、G+菌和G-菌具有广谱抗菌效果，且对β-内酰胺酶稳定。2.喹诺酮类：在胰腺坏死组织中能达到稳定的药物浓度，对G-抗菌活性较好，并对假单孢菌有效，但对G+的效果较差，且易致葡萄球菌耐药。3.第三代头孢菌素类：为广谱抗生素，对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，组织穿透能力强，且对肾脏基本无毒性，但长期应用易诱导产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌的繁殖。4.甲硝唑或替硝唑：能较好地透过血胰屏障，而且甲硝唑及替硝唑对厌氧菌有效且脂溶性大，可与喹喏酮类或三代头孢联合应用，是目前公认的辅助性抗炎药。[3]兰戴天，杨皓.抗生素在重症急性胰腺炎中的应用[J].临床合理用药，2010，3（3）：56抗生素的降阶梯治疗策略SAP继发感染应用抗生素的降阶梯治疗是200l～2003在比利时举行的第2l届急诊医学及加强监护国际会议上提出的一种抗生素治疗策略。所谓降阶梯治疗，即初始治疗选用的抗生素要有足够的抗菌覆盖面，并根据细菌培养及药敏结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗。根据SAP的感染特点，目前认为降阶梯治疗是SAP最为适宜的抗生素治疗策略。对于SAP并发感染的初始经验治疗的抗菌谱应包括革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌。[4]郝建宇.重症急性胰腺炎治疗中抗生素的合理应用[J].中国处方药，2008，（81）：84-86关于SAP合并真菌感染的问题81%4%2%13%白色念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌毛霉菌真菌感染培养69例菌株分布本组病例的药物治疗经验：（1）对于高危患者或疑似病例应及时给予抗真菌药物，可降低深部真菌感染率，同时行多次真菌培养。（2）氟康唑与两性霉素B疗效确切，氟康唑由于其良好的治疗效果和低毒性而成为经验性抗真菌治疗的首选药物，如氟康唑治疗无效再改用两性霉索B，如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B。（3）若为确诊病例，在使用抗真菌药物的同时，应停用广谱抗菌素和加强全身支持治疗。（4）停用抗真菌药物的指证为：临床症状消失、体温正常、连续2次涂片或真菌培养阴性。[5]郭波，宋家武，重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的诊断和防治[J].中华全科医学，2010，8（2）：161-162四、结论与启示SAP感染主要为胰腺局部感染。SAP患者细菌感染的病原菌仍主要以革兰阴性菌为主，以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最为常见。同时胆道革兰阳性菌感染率也有所增加。SAP选用的抗生素应具备下列条件：（1）能通过血胰屏障；（2）能在胰腺组织内，特别是坏死组织内达到有效浓度；（3）能有效抑制引起胰腺感染的常见病原菌。预防性抗生索应用一般不超过14d。目前．推荐碳青酶烯类、部分第三代头孢菌素、喹诺酮类(在我国．由于对喹诺酮类药物的高耐药率，须谨慎使用)及甲硝唑、替硝唑。根据SAP的感染特点，目前认为降阶梯治疗是SAP最为适宜的抗生素治疗策略。对于SAP并发感染的初始经验治疗的抗菌谱应包括革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌。真菌感染的菌株以肠源性条件致病菌为主，其中绝大多数是念珠菌，依次为白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌，其次为毛霉菌。目前尚不主张对SAP预防性应用抗真菌药物，但对疑为真菌感染、可能并发真菌感染及已确诊有真菌感染的病例应采取抗真菌治疗。氟康唑由于其良好的治疗效果和低毒性而成为经验性抗真菌治疗的首选药物，如氟康唑治疗无效再改用两性霉索B，如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B。