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现代护理质量管理方法概论现代护理质量管理按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各因素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。基本方法四句话十八个字：一个过程四个阶段八个步骤数理统计方法一个过程：即护理质量管理是一个过程，现代护理质量管理的全过程，都有一个评估、诊断、计划、实施、评价的过程。四个阶段戴明环由戴明（Deming）于20世纪50年代提出。•PDCACycle是质量管理的核心思想，是计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）四个阶段循环上升的过程。PDCA找问题分析原因找要因提出计划执行计划检查阶段处理阶段提出问题12345678四个阶段八个步骤四个阶段八个步骤1.计划阶段（P）：包括4个步骤：（1）提出问题，收集资料；（2）分析问题产生的原因，并找出主要原因；（3）根据收集的资料分析结果，确定管理目标；（4）根据管理目标，提出改进计划,回答5W1H。2.执行阶段（D）：包括一个步骤：（5）执行计划或组织实施，按预定计划和措施分头贯彻执行。3.检查阶段（C）：包括一个步骤：（6）检查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。4.处理阶段（A）：包括两个步骤：（7）巩固效果，制定有关制度，采取相应措施，以便巩固。（8）把遗留问题，移交下一个循环解决。ACDPACDPACPACDPPDCA循环的特点大环套小环示意图D1.大环套小环，小环保大环，相互促进。整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单元如病区、ICU、手术室等又是小的PDCA循环，大环套小环，直至把任务落实到每一个人，反过来小环保大环，从而推动护理质量管理水平不断提高。ACDPACDPACDP原有水平新目标新目标改进改进PDCA循环螺旋式上升示意图2.不断循环，不断提高。不断改进每转动1周就提高一步，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。数理统计方法品管圈（QCC：qualitycontrolcircle)（又称QC小组，一般6人左右），由一线人员为主体的组织，遵循质管流程，运用质管方法，全体合作、集思广益，来解决实际工作中质量问题。5W1H:what、why、when、where、who、howQC七大手法(7QCTools)直方图Histograms层别法Graphs散布图ScatterDiagrams控制图ControlChart因果分析图Cause&EffectDiagram检查表CheckSheets柏拉图ParetoDiagrams手法图形用途备注因果分析图分类清楚1.管理,教育用2.改善.解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可以运用反转法，由找要因变换为找对策方法柏拉图重点把握1.决定改善目标2.掌握重点分析能够以前几项为改善的要点,可忽略最后几项,即常说的“前三项”原则检查表简易有效1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用帮助每个人在最短时间内完成必要的数据收集现实生产中，使品质稳定的一种管制情报1.掌握制程现况的品质2.发现异常及时采取行动趋势明朗管制图应用范围较受限制1.了解两种因数或数据之间的关系。2.发现原因与结果的关系相关易懂散布图借用其他图形,本身无固定图形应用层别区分法，找出数据差异的因素而对症下药.比较作用层别法备注用途图形手法UCLCLLCL油渍不良率0.00.51.01.52.02.53.03.54.01月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2006年不良率%顾客订单20199877131521181816141314131414121413141313051015202530354045501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2006年产品数量(单位:K)A顾客B顾客直方图了解一批产品品质之好坏1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.品质情况监测了解品质直方图QCC活动时间表步骤活动时间工具成立品管图-1.选圈名-2.选圈员-3.定圈徽第1周1.选择项目-每组提出问题点-决定题目,QCC委员会同意第2周2.策划时间表-拟定活动计划表-圈员的工作分担第2周运用甘特图P步骤活动时间工具3.确定现状-收集相关数据-列出流程图第3周-流程图,检查表,层别法,柏拉图,散布图,管制图,直方图4.设立目标-由数据设定可操作性目标第4周5.分析因果-脑力激荡法分析问题的因素第4周-因果分析图（鱼骨图）6.实现解决方法-以分工方式,决定各圈员负责,研究,观察,分析,提出构想-每周圈会讨论进度第5周至第9周PD步骤活动时间工具7.检查结果检查执行成效第10周-层别法,柏拉图-SPC8.提出检查问题-目标和结果有差距,须分析-提出检查所得问题第11周-因果分析图9.处理问题-处理提出的问题第12周CA脑力激荡法又称智力激励法、头脑风暴、自由思考法是一种激发性思维的方法联想是基本过程原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有任何怀疑的表情、动作、神色即使是狗屎，也能找出金子！！脑力激荡法-基本原则•禁止批评–不任意地批评见解的好坏•自由奔放–即使偏离目标的见解也有帮助•追求提案量–由量生质，每一个人至少要提一个见解•充分活用别人的见解–一个构想可以激发其它的灵感–活用别人的见解，用不着客气成立QCC小组、设定圈名及圈徽•——圈长•——圈员•——设定圈名、制作圈徽•——解释圈徽的意义丫丫圈飞翔圈萤火圈白羽圈甜恬圈海鸥圈喜洋洋圈品管圈圈名圈徽举例守护圈例：萤火圈圈名的含义：萤火，没有阳光的耀眼，没有月光的柔美，不似烟花的绚丽夺目。但是，当数十盏萤火聚集在一起，就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。我们科每一位护理人员，愿化成盏盏萤火，共同飞翔，为每一位病人奉献我们的光和热！圈徽的意义：圈徽总体由Y和H两个英文字母组成，“YH”正是“萤火”的缩写！天使般飞舞的盏盏萤火，寓意我们肩负天使的使命！她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的“Y”树苗处汇聚，努力燃烧，释放能量，最终，树苗得到了新生！我们相信，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的生命之树重现勃勃生机！主题选定何谓问题?(一)偏离常态常态差距(二)偏离目标目标值差距问题的定义主题选定冰山图表象根因近因常常提醒能自行解决分秒必争高度可行5尔而告知需一个单位配合半年后再说可行3没听说过需多数单位配合明年再说吧不可行1上级政策圈能力迫切性可行性分数评价项目与等级分数主题选定主题选定•说明做这个题目的效益跟价值–对单位而言–对护理部而言–对医院而言–对病人而言…•可不断唤起所有圈员的使命感、价值感•并藉由此过程判断此题目的合适性说明选题理由主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低高危导管的感染率334.712.1412.8522减少肠内营养造成腹泻的例数1.291.863.291.297.7343、降低EICU声音分贝1.863.293.292.7111.1534、降低高危导管可留置时间内的意外拔管率5553181例：萤火圈主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决降低高危导管可留置时间内的意外拔管率高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导管；也指滑脱后会即刻危急患者生命或严重影响治疗的导管。意外拔管（UEX）：指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管脱落。萤火圈主题选定降低高危导管可留置时间内的意外拔管率拔管率%=监测期间各项留置管路拔管人次监测期间各项留置管路累计总人次衡量指标：每月EICU高危导管可留置时间内的意外拔管率×100%降低高危导管可留置时间内的意外拔管率——选题理由高危导管的意外拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一根据有关文献报道：意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%提高护理人员的安全意识，责任心123拟定活动计划书注意事项•每月的周次是否正确（有些月有五周）•每步骤所计划的时间是否合理•是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）•是否有明确标明计划线及实施线，且计划线在实施线之上•计划线及实施线不符合之处是否有提出说明5w1hWhyWhatwherehowwho活动过程重点项目4月第1周4月第2周4月第3周4月第4周5月第1周5月第2周5月第3周5月第4周6月第1周6月第2周6月第3周6月第4周7月第1周7月第2周7月第3周地点方法责任分配组圈主题选定脑力激荡矩陈图全体圈员制定计划甘特图王少敏现状调查矩陈图柏拉图王少敏设定目标条形图杨玉芹原因分析脑力激荡鱼骨图骆海燕制定对策计划图黄海荣D改善过程组织实施PDCA全体圈员成果检查折线图条形图柏拉图骆海燕效果确认王少敏扩展巩固措施骆海燕实施检讨与改进脑力激荡李倩男展望下期活动策划计划图王红凝神圈活动计划表（甘特图）When：2012.04-2012.07P发掘问题神经外科现状分析目标拟定C效果检讨制定作业标准A注：表示计划线表示实施线说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等2010年8月各项留置管道累计总人次：152，意外拔管人次：15，总意外拔管率为9.87%改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症空肠营养管1111153.2933.33深静脉置管21142.6359.98气管插管11131.9779.94动脉留置针1121.3293.31胸腔引流管110.66100.00气切套管00100.00透析管00100.00拔管率%8.22~8.28合计累计百分比%8.29~8.31日期原因项目8.1~8.78.8~8.148.15~8.21根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:降低可留置时间内空肠营养管,气管插管,深静脉导管的意外拔管率。意外拔管率(%)萤火圈改善前柏拉图033.3359.9879.9493.31100.00100.00100.000246810空肠营养管深静脉导管气管插管动脉留置针胸腔引流管气切套管透析管0102030405060708090100空肠营养管深静脉导管气管插管动脉留置针胸腔引流管气切套管透析管现状把握--柏拉图注意事项•只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样；•横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小）；•左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总合，右边的百分比确不是100％；•『其它』项表示原因未明、或项目多却为小的原因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析。目标设定目标值设定举例改善前高危导管的拔管率为9.87%目标值=5.13%改善幅度=48.02%设定理由目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=9.87-（9.87×0.6×0.8）=5.13问题↓原因↓要因↓真因←脑力激荡法、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→解析因果图(鱼骨图)因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因冲管方法人员日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程患者护士基础护理为什么不合格其他医生人力不足思想不重视家属不配合皮肤污染程度重工作量大夜班疲劳责任心欠缺不按流程操作动口不动手大小便失禁伤口持续渗血液全身多处擦伤鼻饲、