现代质量管理方法概览

北京大学公共卫生学院简伟研Email:[e-mail]内容•质量改进的思维•质量问题的识别•质量问题的分析•干预效果的评价质量管理的思维结果检查过程控制差错预防结果检查经验好教训标准/规范执行过程控制防范安排执行差错预防否质量管理观念的演进质量管理的思维（续）•流行的质量管理方法体系（举例）▫QC(7大)手法：点检表、柏拉图、散布图、要因图、层别法、控制图……▫5W2H：Why/What/Where/When/Who/How/Howmuch▫5S现场管理：整理、整顿、清扫、清洁、素养▫品管圈（QCC）：一线人员为主体的组织，遵循质管流程，运用质管手法，解决实际工作中质量问题▫6sigma：组织各层级广泛参与，系统运用质量管理流程和工具，为了将质量问题降低到百万分之3.4而做出系统性的努力▫……QC手法举例：点检表和柏拉图时间外科负性事件2005.1.5切口感染2005.1.12术中大出血2005.1.21麻醉药剂量不足…………外科负性事件记录表AE类型数量比例麻醉意外手术位置错误器械遗漏切口感染……半年计数统计20406080100%00负性事件类型ABCDEQC手法举例：要因图麻醉意外手术部位错误器械遗漏切口感染QC手法举例：点检表（2）质量管理组织举例：QCC及其工作过程组圈选主题，定目标现状资料收集与分析对策实施，效果确认分析原因，制定对策标注化成果发布质量管理组织举例：6sigma一般的组织架构质量管理过程举例：6sigma的DMAIC循环质量管理组织举例：长庚纪念医院护理品质管理组织護理部護理教育研究管理委員會護理品質管理委員會護理資訊管理委員會護理安全衛生管理委員會護理資材管理委員會康樂委員會规范组品质监测组品质改善组病房病房病房质量管理流程举例：长庚纪念医院护理质量管理流程选择问题确定指标基线资料的收集与分析原因找寻及目标确定采取行动效果确认整合、沟通、传播质量管理的思维（续）•流行的质量管理方法体系（举例）▫QC(7大)手法：点检表、柏拉图、散布图、要因图、层别法、控制图……▫5W2H：Why/What/Where/When/Who/How/Howmuch▫5S现场管理：整理、整顿、清扫、清洁、素养▫品管圈（QCC）：一线人员为主体的组织，遵循质管流程，运用质管手法，解决实际工作中质量问题▫6sigma：组织各层级广泛参与，系统运用质量管理流程和工具，为了将质量问题降低到百万分之3.4而做出系统性的努力▫……技术层面组织和制度质量管理的思维（续）识别问题分析问题解决问题稳定成果质量问题的资料整理分析问题的方法构建对策的方略总结、传播、标准化管理技术制度和组织现代质量管理的一般思路质量问题的识别•品管问题的来源：▫主管部门的政策要求或行业规范VS医院/科室的现况▫品管单位的研讨结果▫工作过程中的发现▫负性事件的常规性记录▫新技能、新设备或新操作规范的引入质量问题的识别（续）•品管问题的选择：▫基本思维：重点管理▫选择维度：重要性、紧迫性、可行性、„„▫分析方法：单个质量问题依据“重要”/“紧迫”/“可行”等维度判断是否采取相应行动当存在多个备选问题时，需要结合资料的类型灵活运用定性方法（如：头脑风暴）、定量方法（如：计算发生频率的高低）或半定量方法（如：赋值评分）进行选择备选问题重要性紧迫性可行性表决高危导管可留置时间内的意外拔管参与人充分讨论，相互启发、“脑力激荡”7票高位导管留置部位感染4票肠内营养造成腹泻2票病人意外跌倒1票„„„„„„„„头脑风暴案例1：品管问题的选择（1）备选问题重要性紧迫性可行性合计高危导管可留置时间内的意外拔管4.03.64.011.6高位导管留置部位感染3.53.93.210.6肠内营养造成腹泻3.32.82.48.5病人意外跌倒4.22.54.110.8„„„„„„„„头脑风暴赋值评分注：各维度从高到低用5-1分表示案例1：品管问题的选择（2）备选问题重要性紧迫性可行性合计高危导管可留置时间内的意外拔管4.03.64.011.6高危导管留置部位感染3.53.93.210.6肠内营养造成腹泻3.32.82.48.5病人意外跌倒3.02.53.910.3„„„„„„„„头脑风暴赋值评分注：各维度从高到低用5-1分表示案例1：品管问题的选择（2）案例1：品管问题的选择（3）时间病人负性事件名称负责人后果……………………………2011.3.2;11:10张三跌倒（床边）马丽病人无碍；家属投诉2011.3.7;14:24王五腹腔引流管意外拔出李林引流管复位2011.3.10;3:05赵六肠内营养造成腹泻张欢调整医嘱2011.3.10;5:14李四深静脉置管意外拔出马丽重返手术室…………………………2011.4.1;10:05钱二胸腔引流管处感染刘倩外科处理2011.4.5;21:15史七动脉留置针意外拔出马丽留置针复位2011.4.8;12:45孙一腹腔引流管处感染李林外科处理2011.4.12;7:05钱二气管插管意外拔出马丽紧急处理并复位插管…………………………××医院××科室护理相关负性事件记录表案例1：品管问题的选择（3）2100043321012345严重后果中度严重2271024意外拔管留管感染肠营养腹泻意外跌倒其他思考：•您倾向于采用哪种方法识别护理工作的质量管理问题？定性方法定量方法现场组织技能技术性方法质量问题的分析方法•定性分析的基本方法：逆向归因▫从结果推及原因，逐层深入，直到找出可以通过工作步骤直接进行干预的因素质量结果结构人力器械/设施知识技能使用年限管理维护过程环节1环节2环节3操作/步骤1…………„„问题出在哪里？能力/习惯/流程如何改进？提升技能/强化习惯/改变流程操作/步骤1操作/步骤1案例2：品管问题的分析——应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因人的因素过程因素非护因素能力态度基础素质培训护理人员病人精神状态知识宣教约束空肠置管意外拔出案例2：品管问题的分析——应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因人的因素过程因素非护因素护理人员能力态度基础素质培训病人精神状态知识宣教约束空肠置管意外拔出置管深度操作外露管长冲管手法频次冲管液输注液性质营养液药液封管时间(及时性)手法封管液•如何在诸多的“潜在”因素中找到意外拔管的原因？•可以在鱼骨图分析的基础上，结合使用小组讨论、赋值评分和（或）定量数据案例2：品管问题的分析——应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因编号潜在原因评分选择1护理人员基础素质差252护理人员责任心缺乏233部分护理人员培训不到位33○………………9对患者约束不到位34○10冲管手法不佳33○11冲管频次过多30………………17封管手法不佳35○18封管液选择不当24案例2：品管问题的分析——应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因××医院××科室空肠留置管意外拔出原因计分选定表案例2：品管问题的分析——应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因人的因素过程因素非护因素护理人员能力态度基础素质培训病人精神状态知识宣教约束空肠置管意外拔出置管深度操作外露管长冲管手法频次冲管液输注液性质营养液药液封管时间(及时性)手法封管液质量问题的分析方法（续）•定量分析▫基本思维：找到异常值▫基本策略：比较▫基本原理：如果A是影响结局的原因，当A的数量和（或）性质发生改变时，结局变量值也将随之发生改变▫基本方法：当A=a时，结局为B；当A=a’时，结局为B’比较B和B’。如果B=B’，可以暂不认为A是影响B的因素；反之，如果B与B’有显著差别，则A是B影响因素的可能性大负相关二分类(有或无)正相关不相关变量类型连续型质量问题的分析方法（续）注：图中x轴为影响因素，y轴为结局变量案例3：品管问题的分析——应用层别法分析空肠管留置时间内意外拔出的原因时间病人负性事件名称病人精神状态输注液性质责任人……××医院××科室护理相关负性事件记录表案例3：品管问题的分析——应用层别法分析空肠管留置时间内意外拔出的原因白天夜间意外拔管发生率责任护士的工作时间意外拔管发生率5y3-5y1-3y1y平静躁动意外拔管发生率发生时间病人状态营养液意外拔管发生率输注液性质药液干预效果的评价•一般预期：对策实施后质量会有所提升•为此，评价的设计通常是实施对策和不实施对策的结果进行比较•“比较”一直是评价的基本方略改革前改革后意外拔管发生率数值比较趋势比较意外拔管发生率改革前改革后干预时点案例4：品管措施效果的评价（1）——怎么评价改变冲管和冲管方法对意外拔管的影响为了提升护理人员的技能，降低空肠留置管的意外拔出率，××医院××科室调整了冲管和封管的方法。试问：如何评价这一方法调整对降低空肠留置管意外拔出的作用？该科室护士长收集变革前3个月和变革后各3个月的数据：空肠置管例数意外拔管例数(粗)意外拔管率变革前451419.31%变革后460347.39%0%2%4%6%8%10%改革前改革后以下的结果能否说明变革的效果？•如果出现以下情况，上面的计算结果能否说明变革的效果？▫情况一：变革前3个月采集的病例中，45%的病例精神处于躁动状态，而变革后3个月采集的病例中，处于躁动状态的病例只占20%▫情况二：变革前，一直有6名实习护士在科室参与护理工作；变革后一周，这批实习生的实习期结束，离开了科室▫情况三：变革前，科室一直使用Q厂家的封管液；变革一个月后，由于某种原因，科室更换了封管液的品牌，改为由Z厂家提供▫……案例4：品管措施效果的评价（1）——怎么评价改变冲管和冲管方法对意外拔管的影响干预效果的评价（续）•医护质量往往是多个因素综合的结果，于是，自身前后比较得出的结果要审慎对待•只有充分论证“其他影响结局的因素”（混杂）在干预前后没有变化，才能使用“效果=结局2-结局1”•一旦发现变革前后，混杂因素发生变化，则要想办法排除混杂因素的干扰病人没有干预其他因素结局1病人干预其他因素结局2变革前变革后•如果采集到的数据中，病例精神状态的结构在改革前后存在显著差别；且有证据显示“病人的精神状态”是影响意外拔管率的重要因素，则可以分别比较“平静状态”和“躁动状态”病例的意外拔管率•假定收集到的数据经分层整理后结果如下表。则您认为该科室的变革措施是否有效？案例4：品管措施效果的评价（2）——利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响时点病例的精神状态空肠置管例数意外拔管例数意外拔管率改革前躁动2032813.79%平静248145.65%小计451429.31%改革后躁动921314.13%平静368215.71%小计460347.39%案例4：品管措施效果的评价（2）——利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响0%5%10%15%改革前改革后直接前后比较分层前后比较“粗”意外拔管率0%5%10%15%变革前变革后躁动病例的意外拔管率0%5%10%15%变革前变革后平静病例的意外拔管率案例4：品管措施效果的评价（2）——利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响PDCAPDCAP评估的结果说明本次冲管和封管方法的调整，对防范意外拔管没有明显效果需要分析造成此种结果的原因，而后调整干预措施，重新制定质量改善计划本次变冲管和封管方法未能成功降低意外拔管率冲管和(或)封管方法并非造成意外拔管的主要原因变革冲管和(或)封管方法依然不到位新的质量改善方案小结•质量问题的应对可以概括为质量问题的识别、分析、应对和稳定成果四个阶段。而质量管理的实质，则是是组织因应内外环境的变化，不断求善的动态过程•质量管理的过程贯穿着两个重要的管理思维：抓住重点和抓住差异。QC过程中，管理者抓的是“主要”问题及导致这些问题的“主要”原因。而能否准确地抓住要点及要因，关键看能否敏锐地从众多的现象和数据中找到“差异”所在•QC手法众多，一方面要求管理者抓住要点（例如，要因分析的要诀在于“逆向归因”的思维，评价的要诀在于“比较”），灵活运用，另一反面，QC手法需要有一定的组织和制度作为载体