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肥胖的中医辨治探讨上海中医药大学附属曙光医院朱抗美1一、中医学对肥胖的认识“肥，多肉也”“胖，半体肉也”---《说文解字》中医学将肥胖症患者称为“肥人”、“肥满”、“脂人”2二、中医对肥胖病发病的认识《素问通评虚实论》：“肥贵人，则高粱之疾也”《素问异法方宜论》“西方者，金玉之域，其民华食而脂肥”3肥胖的病因先天禀赋、体质膏粱厚味、肥甘滋腻安逸少动久卧伤气不良生活和饮食习惯“汤、糖、躺、烫”精神心理因素4肥胖的病机《丹溪心法》：“肥白人多痰”《傅青主女科》：“妇人体质肥盛，恣食厚味，痰湿内生……”《石室秘录》：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运化，故痰生之”《脾胃论》“脾胃旺，能食而肥”5《景岳全书》：“肥人者，柔胜于刚，阴生于阳也”《肥纂》：“谷气胜元气，其人肥而不寿；元气胜谷气，其人瘦而寿”肥胖的病机61、脾虚湿阻型肥胖浮肿，疲乏无力，肢体困重，尿少纳差，腹满，脉沉细，舌苔薄腻，舌质淡红。脾主运化，脾虚运化功能减退，水湿与精微凝聚为湿浊，流于孔窍、肌肤，化为膏脂、湿邪，使人臃肿而虚劳困倦，四肢沉重，腹胀纳呆。由于湿浊凝聚，不能化生津液则口渴多饮。本型多见于中老年肥胖病人，尤以妇女为多。肥胖的中医辨证施治7治宜健脾补气，化湿利水。方药：参苓白术散《和剂局方》健脾汤《证治准绳》加减：水湿重者加车前草、木通、汉防己；腹胀明显者加厚朴；疲乏重者加黄芪、山药。肥胖的中医辨证施治82、胃热湿阻型肥胖，头胀头晕，消谷善饥，困楚怠惰，口渴喜饮，脉滑小数，舌苔腻微黄，舌质红。胃热炽盛而消谷善饥。热灼津液故口干思饮，大便有时秘结。由于所食之水谷化生精微过多，脾的运化功能负荷过重，常会引起湿阻而四肢困倦乏力。过剩的水谷精微在体内瘀积成为膏脂而迅速发胖，此型者多见于青少年和产后妇女。肥胖的中医辨证施治9治宜清胃泻火，利水通腑。方药：小承气汤《伤寒论》保和丸《丹溪心法》枳实导滞丸《内外伤辨惑论》加减：热甚者加黄连、生石膏；湿重者加车前草、汉防己、苍术、白术；头胀重者加菊花、夏枯草；若大便干，将炙大黄改为生大黄、加胡黄连、或番泻叶代茶饮。肥胖的中医辨证施治103、肝瘀气滞型肥胖，胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调，闭经，失眠，多梦，脉弦细，舌质暗红。情志不遂，使肝气郁结，疏泄失调，肝木侮土，肝胃不和，精微物质输布失常，成为膏脂，瘀积于体内而成为肥胖。气滞又可致血瘀。本证型多见于更年期肥胖，女性多于男性。肥胖的中医辨证施治11治宜疏肝理气，活血化瘀。方药：逍遥散《和剂局方》越鞠丸《丹溪心法》加减：大便干者加生大黄；血瘀重者加生蒲黄、三棱、莪术；气滞重者加枳实；热盛者加黄芩、黄连；烦躁者加生石决明、草决明；胁痛者加川楝子。肥胖的中医辨证施治124、脾肾两虚兼水阻型肥胖，疲乏无力，腰酸腿软，阳痿，阴寒，脉沉细无力，舌苔薄，舌质淡红。肾为先天之本，脾为后天之本，均与人体水湿气化及运化有密切关系。脾肾两虚，水谷精微运化失调，不能荣养周身而溢于肌肤，则为形盛体胖，颜面浮肿。多见于年龄较高肥胖病人或冠心病、糖尿病等合并症的肥胖病人。肥胖的中医辨证施治13治宜健脾补肾，温阳化湿。方药：真武汤《伤寒论》附子理中汤《和剂局方》加减：浮肿重者加汉防己、大腹皮；自汗无力者加党参、黄芩；腹胀者加陈皮、法半夏。肥胖的中医辨证施治145、阴虚内热兼瘀血型肥胖，头昏眼花，头胀头痛，腰膝酸软，五心烦热，低热，脉数而弦，苔薄腻尖红。肾阴不足，肝阳上亢化火，肝木侮土，出现下虚上盛、消谷善饥、烦热之症，多见于肥胖合并高血压、糖尿病病人。肥胖的中医辨证施治15治宜滋阴补肾，平肝泻火。方药：大补阴丸《丹溪心法》杞菊地黄丸《麻疹全书》加减：头晕重者加生石决明、草决明；头痛加天麻、钩藤，茜草；腰酸重者加牛膝；烦热者加黄柏、知母。肥胖的中医辨证施治16临床常用的减肥古方1、防己黄芪汤《金匮要略》功能健脾利水，用于肥胖病脾虚水肿者。2、泽泻汤《金匮要略》功能健脾利水，用于脾虚水肿肥胖者。3、防风通圣散《宣明论》功能解表通里，疏风清热。用于肥胖者。174、二陈汤《和剂局方》功能健脾化痰，用于脾虚痰湿肥胖者，可与泽泻汤合用5、导痰汤《济生方》功能清热涤痰，用于痰热肥胖者。6、温胆汤《千金方》功能温化痰浊，用于痰湿肥胖者。临床常用的减肥古方18临床常用的减肥古方7、五皮饮《和剂局方》功能健脾利水，用于脾虚水湿肥胖者。8、藿香正气散《和剂局方》用于脾虚湿浊肥胖者。9、五苓散《伤寒论》用于脾虚湿浊肥胖者。19个人经验用药脾虚湿阻型者：苍术、防己、茯苓、车前子、泽泻、薏米、荷叶、厚朴、山药。胃热湿阻型者：黄芩、黄柏、山栀、夏枯草、泽泻、防己、苍术、决明子、石膏、车前子。20个人经验用药气滞血瘀型者：丹参、黄芩、当归、赤芍、红花、丹皮、莪术、五灵脂、益母草、泽兰。脾肾两虚型者：黄芪、党参、白术、茯苓、附子、肉桂、熟地、补骨脂、仙灵脾、仙茅、泽泻、冬瓜皮。痰湿壅阻型者：全瓜蒌、半夏、枳实、大黄、大腹皮。21中医疗法针灸治疗改善内分泌功能；调理胃肠功能；改善新陈代谢选穴以肝脾肾三经穴位为主22一、少吃多动调整膳食、适度运动（1）食物多样、谷物为主（2）多吃蔬菜、水果（3）常吃豆类及其制品（4）适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油（5）坚持运动个人经验体会23二、以通为主、以通为补通调气机，调动潜能祛湿化痰以畅气机健脾消食以助升降个人经验体会24一通：汗孔(玄府、鬼门)饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。《素问·经脉别论》25二通：大便六腑以通为用26三通：小便淡渗利水苦寒利水甘寒利水温阳利水27四通：月经时间量质色28五通：血脉心主血脉脉为血之府血为流动于脉中的赤色液体29心-------舌肝-------目脾-------口肺-------鼻肾-------耳及二阴六通：五官九窍30七通：经络三百六十多穴位突起的叫：腧、陵、丘、墟、突凹陷的叫：穴、井、沟、谷、谿回流的叫：渊平静的叫：池波澜壮阔的叫：泽、海更重要的叫：泉31病案举例（一）杨某，男，38岁，2010年08月16日初诊，自成年来形体渐见丰盛，体重已达103kg，多次检查示有高血脂。视之形体臃肿，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，头额有包块隆起，面色红泛油光，时或左侧头痛，困倦乏力。舌质暗紫，苔黄薄腻，脉细滑数。证属痰瘀阻络，津血输布失常。治当化痰祛瘀通络。处方：生大黄(后下)3g，泽兰10g，泽泻10g，荷叶15g，决明子15g，川芎10g，竹沥半夏10g，生山楂10g，海藻15g，大腹皮15g。二诊：2010年08月30日。服上方半月，开始大便每日2-3次，粪便中夹有大量油脂，近来大便日行1-2次，且粪便中油脂亦见减少。自觉机体舒适轻松，面容消瘦，困倦现象改善，面红泛光变淡，伴右侧肩臂疼痛，舌质暗红、苔黄腻。痰瘀有化，络脉得通，津血输布转畅，当击鼓再进，原方加生蒲黄15g。连续服用上方3个月．体重持续缓慢下降，今测已降至90kg，检查血脂亦已降至正常范围，腹围明显缩小，肢体灵活，体力增加，已无不适。按：痰瘀兼夹同病，久致气机受阻，而至本虚标实之证。32病案举例（二）陈某，女，36岁，2010年9月6日初诊，肥胖已20年，婚后更逐渐发胖，产后体重增加较快，最近1年来更为显著身高163cm，体重90.5kg。症见头晕头重，胸闷，咳嗽，痰多而黏稠，喉中痰鸣，嗜睡，白带量多、黏稠，有腥臭味，大便先干后溏，形体壮实。面灰白无华，晨起两眼睑浮肿，两颧潮红，舌质淡胖大、边有齿痕，苔白厚腻，两脉弦滑。证属痰湿中阻，脾胃不和。治宜健脾燥湿，祛痰化浊，方用二陈汤加味。处方：竹沥半夏15g．九节菖蒲9g，党参12g，白术12g，茯苓12g，陈皮12g，厚朴12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，枳实l0g，川芎l0g，夏枯草l0g，甘草3g。二诊：2010年9月20日。服药两周后，头晕全无，痰液减少，身轻。继用上方去夏枯草、龙骨、牡蛎，加泽泻、泽泻服7剂后，诸症消失，仍形体肥胖，要求服用中药减肥。于上方去九节菖蒲，加猪苓、大腹皮，又服14剂，体重减了4kg调整上方剂量后，又服用14剂，体重减7kg。要求患者调整饮食，加强运动。守原方再用28剂，大便通畅，稍稀。日二三行，小便量多，体重已减12.5kg。持续服用3个月，体重已下降到73kg减肥成功。按：产后调摄失控，伤及脾气，痰湿蓄阻，清阳不升，浊阴不降。33