表2全国口腔医疗机构基本信息调查表

表2全国口腔医疗机构基本信息调查表机构名称：单位负责人：机构所在地区的行政区划代码机构的单位代码机构地址:广西市区（县）乡镇路（街道）号医疗机构成立的日期邮政编码：填表人：电话：传真：Email：填表日期：（单位公章/签名）一、医疗机构分类(单选题，请在所选的项打“√”)1．公立2．民营3．集体4．其它二、医疗机构隶属关系(单选题，请在所选的项打“√”)1．省、部级2．市级3．县区级(含县级市)4．其它三、口腔医疗机构专科类型(单选题，请在所选的项打“√”)1．各级医疗机构口腔科2．口腔门诊部3．口腔专科医院4．合资或民营口腔（牙科）诊所5．其它(包括五官科,校医务室等)四、口腔科医生、护士情况(一)医生数目1．医生按性别划分：①男人②女人2．医生按职称划分：①主任医师（正高）人②副主任医师（副高）人③主治医师(中级)人④医师(初级)人⑤助理医师人⑦无职称人3．医生按学历划分：①博士研究生人②硕士研究生人③大学本科人④专科人⑤无学历人(二)护士数目1．护士按性别划分：①男人②女人2．护士按职称划分：①主任护师人②副主任护师人③主管护师人④护师人⑤护士人⑥无职称人3．护士按学历划分：①博士研究生人②硕士研究生人③大学本科人④专科人⑤无学历人五、口腔医疗卫生服务现状1.2008年全年收入（毛收入）万元2.2008年口腔门诊量（全部病人）总人数人3.2008年住院口腔病人总人数人六、牙椅数(台)七、口腔科（诊所）面积(平方米)填表说明：1.所有独立注册的口腔专业医疗机构（包括民营诊所）及设有口腔科的综合医院等医疗机构填写,具体为本辖区范围内所有口腔医院及分院、口腔门诊部、综合医院口腔科、合资或民营口腔（牙科）诊所，填写完毕后，报送县（区）卫生局经审核盖章后，送至地市卫生局汇总，最后送至广西项目办公室。2.机构名称必须按照注册机构全称填写,统计数据截止到2009年6月30日底。3.在‘‘口腔科医生、护士情况”填写包括所有在职的口腔科医生和口腔科护士。离退休的返聘人员只填写在本单位注册（返聘）人员。综合医院中五官科护士不计算在口腔科护士中。4.“专科”包括中专和大专学历。医生、护士如没有经过中专及中专以上的专业教育统一填入“无学历”。5.“无职称”指所有在本单位注册的无执业证书人员，包括医士或待考取执业资格的实习医生和护士等均填入“无职称”。6.本表内容不得留空，如无请填“0”或“无”。县(区)卫生局盖章