神经内科常见病诊疗常规

目录一、急性脑血管病抢救方案…………………………………1二、脑出血…………………………………………………2三、蛛网膜下腔出血………………………………………3四、TIA………………………………………………………4五、脑梗死…………………………………………………5六、癫痫持续状态抢救方案………………………………9七、昏迷急救抢救方案……………………………………11八、颅内压升高及脑疝抢救方案…………………………131神经内科常见病诊疗常规一、急性脑血管病抢救方案急性脑血管病分为出血性及缺血性两大类，前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括短暂性脑缺血发作，脑梗死（又分为脑栓塞和脑血栓形成）。急救原则1．出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。2．缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。3．治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症。急救程序1．保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。2．保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。3．保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素。2二、脑出血1.正确使用脱水剂：目的在于控制颅内压，减轻脑水肿，一般用20%甘露醇125ml～250ml快速静点，1次/6～8小时，建议用7～10天；如有脑疝形成征象可快速加压静脉点滴或静脉推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。可同时应用速尿20～40mg,静脉注射，二者交替使用可增强脱水效果。也可用甘油果糖500ml静脉滴注,每日1～2次，脱水作用温和，用于轻症患者、重症患者病情好转期和肾功能不全患者。10%人血白蛋白50～100ml/日，对低蛋白患者更适用，可提高胶体渗透压，作用更持久。不建议应用激素治疗减轻脑水肿。2.调整血压：关于脑出血患者血压调控目前尚无一定的公认标准。一般来说，血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；当血压低于180/105mmHg时，可暂不使用降压药。收缩压在180～200mmHg，舒张压在100～110mmHg之间时，需密切监测血压；即使应用降压药物治疗，也应避免应用强降压药物，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压＜90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升压药物治疗。脑出血恢复期应积极控制血压在正常范围。3.止血药：对脑出血者意义不大，如有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K拮抗。4.亚低温治疗：可在临床当中试用。5.外科治疗：一般认为手术宜在超早期进行（发病后6～24小时之内）；下列情况考虑手术治疗：基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；重症脑室出血（脑室铸型）。6.康复治疗：只要患者生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早行康复治疗。3三、蛛网膜下腔出血1.绝对卧床4～6周。2.20%甘露醇、呋塞米、白蛋白脱水降颅压治疗，颅内高压征象明显并有脑疝形成趋势者，可行脑室引流。3.预防再出血：6-氨基己酸4～6g加于生理盐水100ml静滴，15~30分钟内滴完，再以1g/h剂量静滴12～24小时；之后24g/d持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维持2～3周。氨甲苯酸0.1～0.2g溶入5%葡萄糖或生理盐水中缓慢静注，2～3次/日。立止血2KU/次，5～10分钟生效，作用持续24小时。另外，还可选择氨甲环酸、安络血、维生素K3等，一般多数应用上述两种药物即可。需联合应用尼莫地平防治缺血性病变。4.预防血管痉挛：尼莫地平40～60mg/次，4～6次/日，连用21日；或4mg/次，溶于葡萄糖或生理盐水，缓慢静滴，1次/日。5.放脑脊液疗法：用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水，经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍者，或老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者。每次释放10～20ml，每周2次。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适应证。6.手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术。血管内弹簧圈栓塞治疗破裂囊状动脉瘤近年来在世界范围内得以推广，目前研究发现介入治疗比手术治疗的相对危险度和绝对危险度有显著降低。4四、TIA治疗目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1.病因治疗：高血压患者应控制血压＜140/90mmHg（脑低灌注引起者除外），糖尿病伴有高血压者血压宜控制在更低水平﹤130/850mmHg。有效地控制糖尿病、高脂血症（使胆固醇5.2mmol/l，LDL＜2.58mmol/l）、血液系统疾病、心律失常等。对颈动脉有明显粥样硬化斑块、狭窄＞70%或血栓形成，影响脑内供血并有反复TIA者，可行颈动脉内膜剥脱术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗。2.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林75～150mg/d；或波立维（氯吡格雷），75mg/d，建议高危人群或对阿司匹林不能耐受者使用。3.抗凝药物：临床伴有房颤、频繁发作的TIA可以考虑应用。心源性栓塞性TIA伴发房颤和冠心病的患者，推荐口服抗凝剂治疗，治疗目标为INR达到2～3或凝血酶原时间为正常的1.5倍。频繁发作的TIA或椎基底动脉系统TIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗。在口服抗凝剂期间，应动态监测凝血功能，根据结果调整用药量。5五、脑梗死应超早期、个体化、整体化治疗。（一）一般治疗：（1）缺血性卒中急性期血压升高通常不需做特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭除外），除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg及平均动脉压＞130mmHg.即使有降压指征，也需慎重降压，首选容易静点和对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔），避免舌下含服钙离子拮抗剂（如硝苯地平），如果出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药。（2）轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧，对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。（3）脑卒中急性高血糖常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。应常规检查血糖，当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1～2小时监测血糖一次。偶有发生低血糖，可用10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正。（4）多见于大面积梗死，脑水肿常于发病后3～5天达高峰。治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。可应用20%甘露醇125～250ml/次静滴，6～8小时1次，可酌情同时应用甘油果糖250～500ml/次静滴，1～2次/日；还可以用注射液用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。（5）脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素。6（6）高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。（7）发热：主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率。对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予人工亚冬眠。（8）高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓（DVT）形成的危险性，同时DVT形成增加了发生肺栓塞（PE）的风险。应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对有发生DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素4000IU皮下注射，1～2次/日；对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。（9）脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱，主要包括低钾血症、低钠血症和高钠血症；应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。（10）脑卒中合并的心脏损害是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。措施包括：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂，积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心功能衰竭等心脏损伤。（11）一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以预防复发。（二）特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。7（1）静脉溶栓：适应证：a、年龄18～80岁b、临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS＞4分）；c、症状开始出现至静脉干预时间＜3小时；d、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；e、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。禁忌证：a、CT证实颅内出血；b、神经功能障碍非常轻或迅速改善；c、发病超过3小时或无法确定；d、伴有明显癫痫发作；e、既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；f、最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；g、有明显出血倾向：血小板计数＜100×109//L，48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且INR＞1.5；h、血糖＜2.7mmol/l，收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围；i、CT显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉脑梗死患者）。常用溶栓药物包括：a、尿激酶（UK）：常用100万～150万IU加入0.9%生理盐水100～200ml，持续静点30分钟；b、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：一次用量0.9mg/Kg，最大剂量＜90mg，先予10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。（2）动脉溶栓：对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6小时内（椎-基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗），经慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。常用药物为UK和rt-PA，与静脉溶栓相比，可减少用药剂量，需要在DSA的监测下进行。动脉溶栓的适应证、禁忌证及并发症与静脉溶栓基本相同。（3）抗血小板聚集治疗：常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林100～325mg/d，但一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的治疗优于阿司匹林，可口服75mg/d。不建议将氯吡格雷和阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中。8（4）抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。但对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。（5）脑保护剂：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受