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——从静脉到口服的优化转换社区获得性肺炎治疗L.CN.MKT.GM.04.2016.4990社区12社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素主要内容社区3不同抗菌药物治疗方案比较2014年国家药品不良反应监测年度报告2014年国家药品不良反应/事件报告中，注射剂发生率高达60.9%•2014年药品不良反应/事件报告中，注射剂所占比例较2013年升高了2.2个百分点，口服制剂比例降低了2.1个百分点58.760.937.335.243.90204060802013年2014年注射剂口服制剂其他制剂不良反应/事件发生率(%)《抗菌药物临床应用指导原则》指出：•接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药2015年《抗菌药物临床应用指导原则》.国卫办医发〔2015〕43号附件2015年《抗菌药物临床应用指导原则》提倡及早选用口服给药1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2007;30(1):8-17.2.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.3.WoodheadMetal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–244.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):225-264.年份指南或共识推荐2006年《社区获得性肺炎诊治指南》1对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐生物利用度良好的口服抗感染药物治疗2007年《成人社区获得性肺炎管理》2当患者血流动力学稳定，临床症状改善，能够口服药物及胃肠道功能正常时，给药方式应从静脉向口服转换(强烈推荐，二级证据)2011年《成人下呼吸道感染诊治指南》3对于门诊呼吸道感染患者，开始时应给予口服用药治疗。对部分严格选择的住院患者，也可给予口服用药治疗2013年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》4药物治疗途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗相关指南或共识指出：推荐优先考虑口服给药治疗呼吸道感染临床上静脉转口服治疗的常用方法abC•降级疗法又称下行疗法，是指相同或不同种类抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效下降•序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由静脉给药变为口服，其药效不变•转换疗法是指不同抗生素由静脉给药改口服给药，其药效不变KuperKM.TextBookofCompetenceAssessmentToolsforHealth-SystemPharmacies,4thed.ASHP2008.p.347-60•静脉转口服常用疗法，主要包括序贯疗法、降级疗法及转换疗法序贯疗法特点及应用莫西沙星Sequentialtherapy:序贯疗法同一药物，疗效不变静脉注射口服莫西沙星CyriacJMetal.JPharmacolPharmacother.2014Apr;5(2):83-7序贯疗法左氧氟沙星左氧氟沙星转换疗法特点及应用头孢曲松(静脉)头孢哌酮(静脉)Switchtherapy：转换疗法，不同药物，疗效不变头孢克肟(口服)莫西沙星(口服)1.CyriacJMetal.JPharmacolPharmacother.2014Apr;5(2):83-72.贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148转换疗法1同一类型药物2不同类型药物2为什么选择转换治疗1没有同样的口服制剂同样的口服制剂生物利用度差AB降级疗法特点及应用头孢噻肟环丙沙星(口服)Step-downtherapy：降级疗法，药物相同或不同，疗效下降CyriacJMetal.JPharmacolPharmacother.2014Apr;5(2):83-7降级疗法氨苄西林/舒巴坦(静脉)阿莫西林/克拉维酸(口服)上呼吸道感染下呼吸道感染泌尿系感染其它感染呼吸道感染急性膀胱炎尿道炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作结石并感染细菌性痢疾急性胃肠炎恶性血液病术后感染胆道感染静脉转口服治疗适应症贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148下呼吸道感染常见类型WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E59.支气管扩张症急性加重(AEBX)急性支气管炎(AB)社区获得性肺炎(CAP)1243下呼吸道感染COPD急性加重(AECOPD)发病率高死亡率高患者获益减少患者痛苦降低药品购置成本缩短住院时间降低并发症：导管相关感染、静脉炎、血管损伤减少注射工作量减少护理时间减少医疗器材使用患者可移动性静脉转口服治疗CAP优势BéïqueLetal.CanJHospPharm.2015Jul-Aug;68(4)318-26医院获益83178515020406080100临床治愈临床失败静脉转口服组静脉注射组95％CI(-10to7)重症CAP治疗：静脉转口服组与静脉注射组临床治愈率相当患者比例(%)95％CI(-7to10)AthanassaZetal.Drugs.2008;68(17)2469-81荷兰的一项研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天，病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p0.05，有统计学意义重症CAP治疗：静脉转口服组住院时间及静脉治疗时间显著较短AthanassaZetal.Drugs.2008;68(17)2469-819.63.611.5702468101214住院治疗静脉治疗静脉转口服组静脉注射组时间(天)95％CI(0.6to3.2)95％CI(2.8to3.9)一项荷兰的研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天，病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p0.05，有统计学意义重症CAP治疗：静脉转口服组不良反应发生率显著较低Castro-GuardiolaAetal.AmJMed.2001Oct1;111(5):367-7416340510152025303540静脉转口服组静脉注射组不良反应发生率(%)一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效P0.01重症CAP治疗：静脉转口服治疗费用显著较低Castro-GuardiolaAetal.AmJMed.2001Oct1;111(5):367-74124718330500100015002000静脉转口服组静脉注射组治疗费用(欧元)P0.001一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效社区12社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素社区3不同抗菌药物治疗方案比较主要内容静脉转口服治疗时应考虑的因素刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.考虑因素患者因素药物因素转换时机静脉转口服治疗对患者的要求：能够口服、胃肠吸收良好1.贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-1482.BéïqueLetal.CanJHospPharm.2015Jul-Aug;68(4)318-26•序贯治疗对患者的要求：能够口服、胃肠吸收良好1•以下患者不适合进行序贯疗法2：患者因素威胁生命的感染嗜中性白血球减少症患者潜在吸收障碍患者静脉转口服治疗对患者的要求：急性感染、中重度感染急性感染一般病情较急、较重,医生通过对病情的初步判断,首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗,以达到迅速控制感染、挽救生命的目的急性感染中重度感染患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观,只要诊断明确,口服抗生素治疗即可。只有中重度感染患者才适合进行抗生素的序贯治疗刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.患者因素静脉转口服治疗对患者的要求：急性感染、中重度感染•中重度CAP有哪些特点？中重度CAP的死亡率较高1.46.921.60102030PSIⅠ-ⅢPSIⅣPSIⅤ死亡率(%)28.119.20102030CURB-650-1CURB-652CURB-653-5死亡率(%)一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.•根据不同疾病严重程度评分研究结果显示：中重度CAP危害严重，死亡率较高患者因素3943462514772101020304050CURB-650-1CURB-652CURB-653-5肺炎链球菌非典型病原体肺炎支原体CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性P0.005P0.005•肺炎链球菌检出率分别为39%，43%，46%，是不同严重程度CAP主要致病菌之一•肺炎支原体检出率分别为7%，2%，1%，多见于轻中度患者不同严重程度CAP患者致病菌的构成病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)n=1,463患者因素肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌•一项来自智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名重症CAP患者进行流调研究，其中有62名重症CAP患者病原学呈阳性反应检出率(%)ArancibiaF,etal.Chest.2014Feb;145(2):290-626.08.66.04.03.03.03.00102030肺炎链球菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体革兰阴性菌甲型流感病毒金黄色葡萄球菌•肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌，检出率分别为26%和8.6%患者因素ABC良好的药物动力学特性与静脉制剂有相同或相似的抗菌谱及抗菌活性不良反应少，耐药性低，价格适中静脉转口服抗菌药物选用基本原则药物因素刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.序贯疗法转换疗法和降级疗法在同种抗生素之间进行，抗菌谱相同2在不同种抗生素之间进行，特别是降级疗法，要注意抗菌谱相同或相似2静脉转口服治疗抗菌药物抗菌谱和抗菌活性应大致相同药物因素1.KuperKM.TextBookofCompetenceAssessmentToolsforHealth-SystemPharmacies,4thed.ASHP2008.p.347-602.贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148•静脉转口服治疗的抗菌药物要求抗菌谱、抗菌活性相同或相似1+:通常敏感；0:通常耐药；±:敏感或耐药；-:无资料TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy44thedition广谱青霉素G阿莫西林/克拉维酸阿奇霉素头孢呋辛左氧氟沙星莫西沙星G+菌肺炎链球菌++±+++G-菌流感嗜血杆菌0+++++卡他莫拉菌0+++++肺炎克雷伯菌0+0+++非典型病原体肺炎支原体00+-++肺炎衣原体00+-++嗜肺军团菌00+-++厌氧菌脆弱拟杆菌0+000±坏死梭杆菌±+0--±消化链球菌++++++常用抗菌药物抗菌谱比较药物因素可序贯治疗的抗感染药物抗菌药物静脉抗生素(先用)口服药物青霉素类氨苄西林氨苄西林大环内酯类红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素头孢菌素类头孢呋辛头孢呋辛氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星其他多西环素多