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第七十三章骨折概述1．骨折fracture:骨的完整性破坏或连续性中断。2．骨折成因：暴力作用（直接、间接），积累性劳损，骨骼疾病（病理性骨折）3．应力性骨折stressfracture：长期、反复、轻微的直接或间接外力集中于骨骼的某一点上使之发生骨折（例如行军或长跑运动后发生在第2跖骨及腓骨干下1/3的疲劳性骨折）4．骨折分类：（重点！！！）A.依据骨折的程度和形态：不完全骨折：青枝骨折、裂纹骨折、骨小梁骨折（显微骨折）；完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折、压缩性骨折、嵌插骨折、骨骺分离。B.依据骨折处是否与外界相通：闭合性骨折，开放性骨折C.依据骨折复位后是否稳定：稳定性骨折：横形骨折，青枝骨折，裂纹骨折，嵌插骨折等不稳定性骨折：斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折5．骨折临床表现：全身表现：休克，感染一般局部表现：疼痛与压痛，局部肿胀与瘀斑，功能障碍特有体征：1)畸形（短缩，成角，旋转畸形）2)反常活动（骨折后，在没有关节的部位出现异常的活动）3)骨擦音及骨擦感6．骨折愈合过程：血肿炎症机化期，骨痂形成期，骨板形成塑形期7．影响骨折愈合的因素：全身因素：年龄、健康。局部因素：骨折的类型和数量、骨折部血液供应.、软组织损伤、感染、软组织嵌入治疗方法不当：反复多次的手法复位、不适当的切开复位、过度牵引、固定不确实（最关键）、清创不当、不适当的功能锻炼。（重点！！）8．骨折的并发症：（很重点！！）早期：休克、感染、重要内脏器官损伤、重要血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征。中晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛、骨发育障碍。9．骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼。10．骨筋膜室综合征（compartmentsyndrome）：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生在小腿和前臂掌侧，进一步发展可导致肌和神经的坏死，发生Volkmann挛缩。11．骨折急救：生命支持、止血、适宜固定、转移。12．骨延迟愈合（delayedunion）：指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4-8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨延迟愈合。X线表现为骨折端骨痂少，骨折线明显，断端无骨硬化。找出延迟愈合的原因对应处理即可。13．骨折不愈合（nonunion）：指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为骨折8个月后），仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合或骨不连接。X线表现为骨折端骨痂少，骨端有分离，断端萎缩光滑，髓腔闭塞。手术治疗。14．Ischemicmusclecontracture/Volkmann’scontracture：缺血性肌挛缩。重要动脉损伤，或外固定过劲超过一定时限，肢体血液供应不足，肢体肌群因缺血而坏死，终至机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形，如：爪形手，造成严重残废。常为骨筋膜室综合症的严重后果。15．缺血性肌肉挛缩临床表现5P：疼痛转为无痛（painless），苍白（pallor），感觉异常（paresthesia），肌瘫痪（paralysis），无脉（pulselessness）第七十五章上肢骨折1．肱骨干桡神经特点？答：在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。2．肱骨干骨折移位的机制⑴骨折移位在三角肌止点以上，胸大肌止点以下冠状位矢状位轴位近端骨折内收inward(adduction)前屈forward(flexion)远端骨折向外，向上outward,upward向后backward内旋internalrotation⑵骨折移位在三角肌止点以下冠状位矢状位轴位近端骨折外展abduction前屈forward(flexion)远端骨折向外，向上outward,upward向后backward内旋internalrotation3．肱骨干骨折的并发症：延迟愈合、桡神经损伤。4．伸直型肱骨髁上骨折的并发症：肘内翻，神经损伤，Volkmann’s缺血性痉挛，骨化性肌炎5．Monteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位。6．Galezzi骨折：桡骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位。7．桡骨远端解剖特点？答：桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧凹面、分别形成掌倾角（10°～15°）和尺倾角（20°～25°）。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1～1.5cm。8．Colles’fracture：伸直型骨折。腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤，应力通过手掌传导到桡骨下端发生骨折。典型表现为：侧面呈“银叉”畸形，正面呈“刺枪样”畸形。9．Smith’sfracture：屈曲型骨折。跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起，或手掌着地，前臂处于旋后位受伤引起；也可因腕背部受到直接暴力打击发生。10．Barton’sfracture：桡骨远端关节面骨折。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传道，撞击桡骨远端关节面背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位11．肱骨干骨折桡神经损伤的表现：垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍，手背桡侧三个半指皮肤感觉减退或消失。第七十六章手外伤1．手的姿势和意义：（特别重要！！！）答：休息位（restposition）：即手处于自然静止状态的姿势。此种姿势手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态。表现为腕关节背伸10°-15°，轻度尺偏，掌指关节和指间关节呈半屈曲位，从示指到小指越向尺侧屈曲角度越大，各指尖指向腕舟骨结节，拇指轻度向掌侧外展，其指腹接触或触及示指远侧指间关节桡侧。如屈指肌腱损伤，该手指处于伸直位而使手的休息功能发生改变。功能位（functionalposition）：是手可以随时发挥最大功能的位置。表现为腕关节背伸20°-35°，轻度尺偏，拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微曲，其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节呈半屈曲位，远侧指间关节轻度屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手外伤后，在此位置固定可使手保持最大功能。2．手外伤的治疗原则？1)早期正确的伤口止血及减少创口污染；2)详细了解手部伤情；3)力争在伤后6-8小时内进行清创，清创时手部皮肤不宜切除过多；4)尽可能一期修复所有深部组织；5)力争一期闭合创口；6)妥善的术后处理；伤手应固定于功能位。3．判断皮肤活力的方法：1)皮肤的颜色与温度：与周围一致为正常；苍白、青紫、冰凉者，表示活力不良；2)皮肤的毛细血管回流试验：皮色恢复快者活力好；3)撕脱皮肤的形状和大小：舌状或双蒂桥状活力好，分叶状或多角状活力差；4)撕脱皮肤的长宽比例：皮瓣存活的长宽比例比正常皮肤切去皮瓣时小。5)撕脱皮肤为顺行或逆行：蒂在肢体近端优于远端6)皮肤边缘出血情况：修剪皮缘有点状鲜血缓慢流出者活力好。4．屈肌腱损伤的现代治疗理念？答：对于指腱鞘区深、浅肌腱同时断裂时，主张深、浅肌腱同时修复。临床上必须要切除指浅屈肌腱时，则应保留指浅屈肌腱的短键钮。不切除腱鞘，尽可能予以一期修复，以恢复滑液对肌腱的营养作用。5．肌腱损伤的检查：表现为手的休息为改变。（1）伸肌腱损伤的检查：1)掌指关节伸指肌腱或伸腱扩张部断裂：该关节主动伸直受限或消失，掌指关节呈屈曲位；2)近节指骨背侧伸肌腱损伤：近侧指间关节呈屈曲位；3)中节指骨背侧伸肌腱损伤：手指末节屈曲呈锤状畸形。（2）屈肌腱损伤的检查：1)指深屈肌腱断裂：固定伤指中节，远侧指间关节不能主动屈曲；2)指浅屈肌腱断裂：固定伤指外的其他手指，近侧指间关节不能主动屈曲；3)指深浅肌腱均断裂：该指两指间关节均不能屈曲；4)检查拇长屈肌腱：固定拇指近节，主动屈曲拇指指间关节。6．无人区（noman’sland）的意义：从指浅屈肌腱中节指骨的止点到掌指关节平面的屈肌腱鞘起点的指腱鞘区，称为“无人区”，在此区内单纯指浅屈肌腱损伤可不予修复。7．肌腱缝合的主要方法有：Kessler缝合法，Kleinert缝合法，Tsuge缝合法，Pulvertaft缝合法。8．手部正中神经、尺神经、桡神经损伤表现？正中神经损伤：拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能及拇、示指捏物功能障碍，手掌桡侧半、拇、示、中指和环指桡侧半掌面，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。尺神经损伤：骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲，以及手部尺侧、示指尺侧和小指掌侧感觉障碍。桡神经损伤：腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指近侧指间关节近端的感觉障碍。9．腕舟骨骨折早期诊断及处理？答：骨折后表现腕关节肿胀、鼻咽窝部明显压痛、活动受限。CT检查有助于早期诊断。只要临床上鼻烟窝部有明显压痛，疑有腕舟骨（scaphoid）骨折者，均需做短臂石膏固定。即，以石膏管型从肘下至远端掌横纹及拇指近节，固定拇指于对掌位、腕关节中立位或伴轻度桡偏位。10．Bennettfracture：第一掌骨基底部骨折，骨折近端形成一小块骨折片位于尺侧，骨折远端滑向掌侧及桡侧形成骨折脱位。11．掌骨颈骨折的定义和手法复位？答：以第5掌骨多见，第2掌骨次之。骨折后因骨间肌牵引，掌骨头向掌侧屈曲，骨折向背成角。手法复位时必须将掌指关节屈曲至90°，使侧副韧带处于紧张状态，在沿近节指骨纵轴向上推，同时在背侧加压方能复位。将掌指关节和近指关节屈曲90°位以石膏外固定，制动4周即可解除，作功能练习。第七十七章下肢骨折及关节损伤1．颈干角neckshaftangle：成人股骨头、颈长轴与股骨干形成的夹角。（130±7）°颈干角大于该角度范围为髋外翻（coxavalgus），小于该范围则为髋内翻（coxavarus）。2．前倾角anteversionangle：正常股骨头、颈相对于股骨干前倾,其长轴与身体的额状面形成的夹角。正常值为10-15°3．股骨矩femoralcalcar：位于股骨近端，颈干交界部松质骨内的密质骨纵行骨板。（非常重要！！！！）4．股骨颈骨折Garden分型？答：I型：不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；II型：完全骨折，但无移位；III型：完全骨折，部分移位；IV型：完全骨折，完全移位；5．股骨颈骨折的临床表现：.髋部疼痛，下肢活动受限，下肢缩短、外展和外旋畸形。Bryant三角底边较健肢缩短，大转子高过Nelaton线。（非常重要！！！）6．Shoemaker线：正常时，大转子尖与髂前上棘的连线延伸，在脐上与腹中线相交；大转子上移后，该延线与腹中线相较于脐下。7．Nelaton线：患者侧卧半屈髋，在髂前上棘和坐骨结节之间画线。正常时，此线通过大转子尖。8．Bryant三角：患者仰卧哦，从髂前上棘垂直向下和向大转子尖各画一线，再从大转子尖向近侧画一水平线，该三线构成一三角形。大转子上移时，底边比健侧缩短。9．股骨颈骨折X线检查注意事项？答：X线显示不清楚或骨折线隐匿时，应行CT和MRI检查，或嘱病人卧床休息，2周后再行X线检查，可因骨折局部骨质吸收而显示骨折线，切不可轻易否定骨折存在。10．股骨颈骨折的并发症：股骨头骨坏死；骨折不愈合。11．股骨颈骨折的治疗原则？无移位股骨颈骨折，可将患肢置于轻度外展位，牵引治疗，近来主张内固定，以利于病人早期活动；移位股骨颈骨折，除年龄过大且全身情况差、合并心、肺、肝及肾功能障碍不能耐受手术者，均适应手术。12．股骨颈骨折内固定术的意义：内固定能使骨折达到稳定固定，有益于愈合，便于护理，有利于病人早期离床活动以减少严重的全身并发症。（很重要！）13．股骨的解剖轴：转子间中点至膝关节中点的连线。机械轴：股骨头中心到两髁间中点的连线，两轴之间有5-7°的夹角。14．股骨干骨折移位？股骨上1/3骨折：近折段呈现屈曲、外展及外旋畸形，远折段