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手术部位标识PDCA质量管理质量改进项目名称：落实手术部位标识小组负责人：张强陈微项目时间：2017.5.11项目结束时间：2017.11.11参与科室：护理部、医务科、手术室、外一科、外二科、外三科、妇科（耳鼻喉、眼科）、产科计划P现状调查：6%手术患者没落实手术标识，落实手术标识中35%标识不规范预期目标：规范落实手术标识100%原因分析物人不清楚标识重要性医生护士欠缺自主思考，被动思维不掌握标识方法专科知识不扎实法为什么手术部位标识落实不到位没绘制工具培训不到位风险意识薄弱缺乏监管医生没落实手术标识制度护士没落实相关流程人力资源不足医生工作量大，没抽出时间作标识医生没找到合适绘制工具责任心不足实施D序号要因措施完成时间负责人1医生没落实手术标识制度1、护理部将督导结果反馈医务科。2、医务科通过医院内网再次发布执行制度通知。3、医务科通过中层例会上再次强调要求各术科落实相关制度，由手术室护士接手术时最后质控把关。4、科主任加强监督力度。陈倩冬李健强2不掌握标识方法由科主任组织科内培训学习各术科主任、护士长3护士没落实相关流程1、以科室为单位组织学习“东凤人民医院手术部位标示制度”与“东凤人民医院手术部位标示流程”。2、护士长及时评价各护士培训效果。3、护士长加强监督力度。各术科护士长4医生没找到合适绘制工具1、由护理部统一规范手术部位标示使用使用油性黑色笔（大、小头均可）绘制。2、各术科为医生提供绘制工具。陈凤霞、各术科护士长检查C督导时间：护理部制定督导时间督导人：陈倩冬、陈凤霞效果：5月20日1、医务科已通过各种途径要求各术科落实相关制度及流程。2、各术科已对相关制度及流程进行培训。3、各科已统一使用绘制工具。4、手术室护士能按要求进行查对。效果评价A效果：5月31日、6月1日、6月2日评价1、外一科：5月31日，患者丁玉，行“右侧髌骨、右侧桡骨骨折切开复位内固定术”有做手术标识，但手术部位标识不规范，标识在右足背上。另一例为6月2日，患者周笑珍。行“右股骨粗隆间骨折切开/闭合内固定术”，手术部位标识不规范，标识在右足背上。手术患者身份标识规范执行。2、外二科：5月31日，患者曾群娟，行“腹腔胆囊切除术”没做手术标识，有一手腕带没写住院号；6月1日，患者梁杰和，行“右侧臂部肿物切除术”，有手术标识，但不规范。6月2日，患者胡兆洪，行“右侧URL术”，没做手术标识。