高血压教案

姓名：刘宁职称：主治医师单位：乌鲁木齐市友谊医院……………………………………………………………………………………密封线1住院医师规范化师资培训教学教案教案首页授课章节：原发性高血压师资培训方向：心内科使用教材：《内科学》（8版），葛均波主编，高校“十二五”规划教材，人卫社出版，2013年编写时间：2016-7学时：2教学要求掌握内容1.高血压的定义和分类；2.高血压患者心血管危险分层标准。熟悉内容1.高血压病因和发病机制；2.高血压的临床表现、并发症、实验室检查、诊断；3.影响高血压患者心血管预后的重要因素；4.高血压治疗原则。了解内容1.高血压流行病学；2.继发性高血压教学重点1.高血压的定义和分类；2.高血压患者心血管危险分层标准。3.影响高血压患者心血管预后的重要因素；教学难点1.高血压病因和发病机制；2.影响高血压患者心血管预后的重要因素；3.高血压治疗原则。教学方法与手段教学方法：结合依托案例，以互动式与启发式教学方法相结合讲授，提问式讨论，简单病例分析。教学手段：传统教学手段(案例、化验单、心电图、超声心动图、颈动脉超声、动态血压等)与现代教学手段相结合。姓名：刘宁职称：主治医师单位：乌鲁木齐市友谊医院……………………………………………………………………………………密封线2教学内容与组织安排1.高血压的定义和分类、流行病学、病因和发病机制20分钟2.临床表现、并发症和实验室检查、诊断10分钟3.高血压患者心血管危险分层标准20分钟4.影响高血压患者心血管预后的重要因素；15分钟5.高血压治疗原则15分钟6.继发性高血压5分钟7.案例分析小结15分钟依托病例某男，汉族，61岁，以“反复头晕7年，加重2天”为主诉入院。现病史：患者自述于7年前开始无明显诱因反复出现头晕，每次持续约数分钟，休息后可逐渐缓解，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转、视物模糊及耳鸣，无胸痛、心悸，无晕厥，无四肢无力，曾多次就诊于我院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达190/130mmHg，诊断为“高血压病”，间断服用“尼群地平片”等治疗，血压控制不理想，2015年12月开始服用“硝苯地平控释片30mg每日一次”，血压控制尚可，近2天，患者劳累后再次出现反复头晕情况，走路不稳，休息后缓解不明显，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无头痛，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，今日来我院门诊，测血压160/110mmHg，以“高血压病3级极高危”收住。个人史：患者吸烟10支左右/天，约30余年。查体：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/110mmHg，神志清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。实验室其他辅助检查：无特殊。诊断：原发性高血压病3级很高危治疗经过：入院完善相关检查，明确诊断，给予降压等对症处理。出院情况：患者无头晕头痛，Bp120/70mmHg，神志清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。出院医嘱：1.低盐低脂饮食，保持正常体重，注意休息，避免劳累；2.厄贝沙坦氢氯噻嗪片一次一片每日一次；3.监测血压心率，随访姓名：刘宁职称：主治医师单位：乌鲁木齐市友谊医院……………………………………………………………………………………密封线3教案续页〔正文〕第五章高血压第一节原发性高血压高血压定义：未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。血压水平分类和定义（单位：mmHg）分类收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值血压120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压140-159和（或）90-992级高血压160-179和（或）100-1093级高血压≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90根据依托病例，患者最高血压190/130mmHg，诊断：高血压病3级流行病学：高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家高于发展中国家，高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高。病因和发病机制：原发性高血压的病因：㈠与高血压发病有关的因素包括：1.遗传因素2.环境因素（饮食、精神应激、吸烟）3.其他因素（体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征）。㈡发病机制：1.神经机制2.肾脏机制3.激素机制4.血管机制5.胰岛素抵抗。临床表现：大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，导致诊断延迟，仅在测量血压时或在发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊等。如突然发生严重头晕或眩晕，要注意可能是脑血管病或降压过度、直立性低血压。根据依托病例患者主诉“反复头晕7年，加重2天”和医生查体：Bp160/110mmHg等临床表现及吸烟史即可诊断为“原发性高血压3级很高危”。并发症：1.脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作；2.心力衰竭和冠心病3.慢性肾衰竭4.主动脉夹层。实验室检查：㈠基本项目：血生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖等）；心电图。㈡推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查以及踝臂血压指数等。诊断：高血压诊断主要依据真是测量的血压值，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，一般需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断高血压。必须鉴别是原发性还是继发性。高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压1级2级3级无低位中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危姓名：刘宁职称：主治医师单位：乌鲁木齐市友谊医院……………………………………………………………………………………密封线4影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴随临床疾患·高血压（1-3级）·年龄＞55（男性），＞65（女性）·吸烟·糖耐量受损和（或）空腹血糖受损·血脂异常·早发心血管病家族史·腹型肥胖·血同型半胱氨酸升高·左室肥厚·颈动脉超声：动脉粥样硬化斑块·颈股动脉脉搏波传导速度≥12m/s·踝臂指数＜0.9·肾小球滤过率＜60或肌酐轻度升高·尿微量白蛋白30-300mg/24h·脑血管病脑出血，缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作·心脏疾病心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，肌酐≥133umol/L（男），≥124umol/L（女）尿蛋白≥300mg/24h·周围血管病·视网膜病变出血或渗出，视盘水肿·糖尿病根据依托病例，患者有吸烟史30余年（属于心血管危险因素），最高血压190/130mmHg，故诊断：原发性高血压病3级很高危高血压治疗原则：1.治疗性生活方式干预2.降压药物治疗对象：①高血压2级或以上患者②合并糖尿病或已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者③凡血压持续升高，改善生活方式血压仍未获得有效控制者3.血压控制目标值：＜140/90mmHg，糖尿病等＜130/80mmHg.4.多重心血管危险因素协同控制。降压药物应用基本原则、种类及及降压治疗方案：原则：1.小剂量2.优先选择长效制剂3.联合用药4.个体化种类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂。降压治疗方案：目前认为2级高血压患者开始时就可以采用2种降压药物联合治疗，老年高血压（＞60岁）患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。根据依托病例，患者有吸烟史30余年（属于心血管危险因素），最高血压190/130mmHg，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片一次一片每日一次；出院时血压Bp120/70mmHg（＜140/90mmHg）。第二节继发性高血压㈠肾实质性高血压㈡肾血管性高血压㈢原发性醛固酮增多症㈣嗜铬细胞瘤㈤皮质醇增多症㈥主动脉狭窄〔小结〕高血压是内科常见病，常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可姓名：刘宁职称：主治医师单位：乌鲁木齐市友谊医院……………………………………………………………………………………密封线5损伤重要脏器，高血压标准：未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，一旦诊断高血压，必需鉴别是原发性还是继发性、评估靶器官损害和相关危险因素，治疗目的是减少心、脑血管疾病的发生率和死亡率。治疗原则是综合治疗，包括改善生活行为、降压药治疗。〔复习题〕1.高血压的定义和分类？2.高血压危险分层？3.影响高血压患者心血管预后的重要因素？