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医院病案（历）质量评价标准为了进一步提高病案（历）质量，适应《医疗事故处理条例》的要求，根据黑龙江省卫生厅印发的《黑龙江省医疗护理文书书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院病历质控委员会反复讨论，形成《望奎县人民医院病历（案）质量评价标准》，目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平而努力工作。一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写（乙级，-12分）；◆传染病漏报（乙级，-12分）；◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；◆缺主治医师签名(-2)；◆缺住院医师签名(-2)；◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；◆院内感染栏未填写(-2)；◆手术操作名称栏未填写(-2)；◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。2、入院记录(20)◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；◆一般项目填写不全(-0.2/项)；◆缺主诉(-3)；◆主诉描述有缺陷(-1)；◆缺现病史(-5)；◆主诉与现病史不符(-2)；◆现病史发病诱因描述不清(-1)；◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；◆发病后诊治情况记述不清(-1)；◆症状描述不全(-1)；◆缺既往史(-2)；◆既往史有缺陷(-1)；◆缺个人史(-2)；◆个人史有缺陷(-1)；◆缺月经婚育史(-1)；◆缺家族史(-2)；◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5)；◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；◆体格检查顺序颠倒(-1)；◆体格检查记录有缺陷(-1)；◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；◆缺初步诊断（-3）;◆初步诊断书写有缺陷(-1)；◆缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12）；◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；◆缺交（接）班记录（-3/次）；◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；◆缺转出（入）记录（-3/次）；◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；◆缺阶段小结（-3/次）；◆阶段小结有缺陷（-2）；◆缺会诊记录单（-2/次）；◆会诊记录有缺陷（-1/处）；◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；◆缺出院前一天病程记录（-1）；◆缺死亡讨论记录（-3）；◆死亡讨论记录有缺陷(-1);◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆首次查房未在48h内完成（-2）;◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；◆缺麻醉记录单（-5）；◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；◆缺手术记录（乙级，-12）；◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；◆手术记录未在24h内完成（-5）；◆缺术后当天病程记录（-3）；◆术后病程记录有缺陷（-1）；◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。4、出院（死亡）记录（10）◆缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）；◆未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写（-5）；◆出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）；◆出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）；◆出院（死亡）记录缺医师签名（-2）；◆缺上级医师签名（双签名）(-1)。5、辅助检查（5）◆缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）；◆住院超过48h缺血尿常规化验结果（-1）；◆有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）；◆病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）；◆缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）；◆已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/项）；◆报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/处）；6、基本要求及医嘱单（5）◆有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12）；◆缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12）；◆有明显涂改（乙级，-12）；◆在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12）；◆排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律（-3）◆仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/处）；◆字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2）；◆修改处缺修改日期或修改人签名（-1/处）；◆正常修改明显影响病历整洁（-1）；◆重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/处）；◆签名潦草不能辨认（-1/处）；◆病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）；◆用非蓝黑墨水或碳素笔书写（-1）；◆缺医嘱时间（-0.5/处）；◆医嘱单缺医师签名（-1/处）；◆医嘱中有非医嘱内容（-1/处）；7、知情同意书（10）◆缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）；◆缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）；◆有创检查（治疗）、手术同意书缺项（-2/项）；◆有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；◆使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书（-2/项）；◆输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2）；◆自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3）；◆放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3）；◆知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；8、单项否决条例◆首页医疗信息未填写；◆传染病漏报；◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；◆危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录；◆缺手术记录；◆缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；◆新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；◆缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；◆死亡病历缺死亡前抢救记录；◆缺出院记录或死亡记录；◆缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；◆缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；◆有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；◆缺整页病历记录造成病历不完整；◆有明显涂改；◆在病历中摩仿他人或代替他人签名；◆终末病历缺入院记录。9、病历质量分级标准◆病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；◆存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；◆对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值；◆对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分；◆总分100分，≥90分为甲级病历，≥70分为乙级病历，＜70分为丙级病历。10、十二项核心医疗制度◆首诊负责制度；◆三级医师查房制度；◆分级护理制度；◆疑难病历讨论制度；◆会诊制度；◆危重患者抢救制度；◆术前讨论制度；◆死亡病历讨论制度；◆查对制度；◆病历书写规范与管理制度；◆交接班制度；◆技术准入制度。注：十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。二、运行病历检查标准1、评价内容与分值：入院记录（20）、病程记录（50）、辅助检查（5）、基本要求（15）、知情同意书（10）。2、重大缺陷评价标准◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-20)；◆缺主诉(-5)；◆入院记录缺现病史(-8)；◆入院记录缺体格检查(-8)；◆入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（-12）；◆首次上级医师查房未在48h内完成（-12）◆住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）；◆危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）；◆疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）；◆日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写（-3/次）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-6/次）；◆血型书写错误(-12)；◆未在抢救结束后6小时内补记抢救记录（-12）；◆术后24小时内无手术记录（-12）；◆缺交（接）班记录（-5/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-12）；◆产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误(-12)；◆在病历中摹仿他人或代替他人签名（-12）；◆有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（-12）；◆缺整页病历记录造成病历不完整（-12）；◆有明显涂改（-12）；◆缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（-12）；◆缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）；◆缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）；◆输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-5）。