搜索
2011年第二季度归档病历检查通报质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内1科30630398%32%0内2科19318998%42%0内3科47645996%174%0内4科100100100%000内5科35734998%82%0内6科22421897%63%0儿科48248299.5%20.5%0ICU262596%14%0外1科34032595.6%154.4%0骨2科18117194.5%105.5%0外4科26324392.4%207.6%0妇科16916195.3%84.7%0五官科16915792.9%127.1%0骨1科24322893.8%156.2%0外3科20719795.2%104.8%0肿瘤科27325091.6%238.4%0产科67364696%274%0一、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。2、部分医师字迹潦草难以辨认。3、个别大病历未审阅签名。4、病历首页缺病程转归。5、病案首页质控员未审阅签名。6、风险评估单手术医师未签名。7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。10、首页质控员个别未审阅签名。二、具体存在问题如下：1、医疗方面：内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医师内1359004蔡明英女76岁5/5病程记录未冠签周汇文-王震华360174李祥惠女59岁21/5-27/5临时医嘱未冠签戴琴358280赵继志男67岁28/4病程记录未冠签张慧燕-王震华360294程祖高男88岁大病历未审阅内2356911高绪荣男53岁大病历未审阅董咸峰358807韩世华男76岁4/5病程记录未冠签朱艳-董咸峰内3357857桂厚永男62岁病历首页缺病情转归田素荣358319叶丹敏女42岁26/4病程记录未冠签杨红-徐光顺359632易建河男82岁11/5病程记录未冠签李丽-侯明桥359260胡昌枝女81岁大病历未审阅360465帅业大男72岁病历首页缺病情转归李丽内4360154韩宗续男63岁27/530/52/67/6病程记录未冠签郑泽辉359829唐亮男25岁病历未审阅，17/5病程记录未冠签王定珍-郑泽辉356539熊智超男76岁大病历未审阅，首页缺主任医师签字陈敏内5韩昌昌男21岁大病历未审阅359779章乔安男59岁15/520/5病程记录未冠签钱阳晶-宋彩霞361679谢利军男25岁病历未审阅，16/623/6病程记录未冠签邓巍-晏珍元359409罗红娟男34岁出院小结涂改李天义357805金胜枝女68岁24/4病程记录未冠签晏珍元357098胡银武女85岁病人年龄记录错误宋彩霞内6357477陈昌梅女42岁首页病人出生年月未填徐明星358578王园英女74岁首页缺质控医师签名余昌勇359031陈世范女51岁首页缺病情转归儿科359354韦香爱之子男10天10/5病程记录未冠签周平358806官佳怡女2岁7月1/5临时医嘱未冠签周平361091程芷涵女4岁半4/6长期医嘱未冠签ICU黄大腊女70岁病程记录未冠签产科357532张冬梅女26岁术后随诊未填写（手术室）359954敖红霞女21岁彭静副主任医师查房未冠签，手术安全核查表未完善（吴玉萍）彭静吴玉萍外1357863王宏武男42岁童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国）童庆华方建国357015郑昌桂男75岁手术安全核查表未完善（丁云）丁云357420祝仕豪男1岁5月手术风险评估表麻醉医师未签名（金磊）金磊360069邓涛男36岁术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字外3356939彭建心男34岁病程记录无医师签名（王宏国）王宏国359306夏秀兰女67岁手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室）胡涛骨1356398杨凡男19岁临时医嘱栏未填写马俊356650董良发男54岁手术安全核查表未完善马俊355863赵青山男33岁术后随访未填写（手术室）359319吴高利男41岁陈安淮副主任医师查房未冠签陈安淮骨2359358王清秀女41岁术后随访未填写（手术室）358310陈喆男19岁杨俊忠副主任查房未冠签杨俊忠肿瘤357273欧阳长秋男43岁手术安全核查表未完善张明松355209刘中祥男47岁手术安全核查表未完善（张明松），手术风险评估表麻醉医师未签名（方建国）张明松方建国336278夏正治男56岁手术安全核查表未完善杨波359415熊贤良男50岁赵顺林副主任医师查房未冠签，手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（手术室）赵顺林外4356884孙凤英女49岁术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（吴下里）吴下里357505涂少成男70岁手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（方建国）方建国358817余莲花女44岁敖劲松科主任查房未冠签敖劲松358804田家春男44岁术后随访未填写（手术室）妇科358217黄玲女33岁手术安全核查表未完善李霞357830宫真女40岁手术安全核查表未完善魏洪359786闻连顺女48岁术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（宋玉芳）宋玉芳五官357911赵典光男64岁首页质控医师未签名杜燕357373阮人翠女38岁李慧兰科主任查房未冠签李慧兰358688盛章利男56岁手术安全核查表麻醉医师未签名（手术室），术后随访未填写（手术室）2、医技部分：本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：科室姓名住院号缺陷内容内2付绪秀缺大便常规报告单内3肖彦恒2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电图报告单内4陈开国此病历附有他人病历（唐运权）内5朱士元360001缺痰培养、心电图报告单晏圣啟359367输血同意书检查项目未填全内6王庭茂血型报告单无审核周粟胃镜报告单HbsAg结果涂改晏伍意姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如意、晏得意）产科陈静缺HIV报告结果张姝甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果周菊荣甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果刘双359527B超报告单年龄涂改儿科吴让礼B超报告单缺住院号、床号外3黎伟CT报告单无签字、无审核张力360254缺尿常规报告单骨2刘俊病历内病人姓名不一致肿瘤汪心意359991B超报告单缺检查部位3、护理方面存在问题如下：科室姓名住院号缺陷内容内1陈芳3567314/4体温单无出入量总计黎维善357016护理记录单从4-14页，页码修改不规范李明杨35737423/4临时医嘱修改无修改日期及签名内2袁华斌3571382/48:00临时医嘱未签名周红椿35720927/48:00停长期医嘱二项未签名内3樊惠灯3590203/58:00临时医嘱未签名徐方剑3589885/521:20临时医嘱未签名李承武3581875月27日出院无出院日期及时间王国章3591119/512/5停长期医嘱未签名李光喜361542糖尿病监测记录不全内4何运来35814624/410:00临时医嘱护士未签名陈天艳35836515/513:0016、17、18、19、20号，6天临时医嘱护士未签名内5郑汉华3563992/45：10临时医嘱护士未签名胡银武357098首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁写成85岁谌厚华35822524/49:00临时医嘱护士未签名徐青平3589371/52/5长期医嘱签名未封口胡玉环36048718/514:00临时医嘱护士未签名谢建国361369差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉与医疗不相符。ICU黄大腊10/48:30停长期医嘱护士未签名尹传荣10/423:05临时医嘱三项护士签名未封口赵飞25/422:00临时医嘱护士未签名及执行时间邬运发3608181/68:30临时医嘱二项未签名及执行时间田少兰36082631/54:00临时医嘱导尿为签名儿科易双青之子3593554/59:00长期医嘱护士未签名谢子怡35973713/520:05临时医嘱护士未签名洪小艳之子36195520/69:00临时医嘱护士未签名外1高英英35793210/48:30临时医嘱护士未签名`张红首页质控员未审阅签名智玉保首页质控员未审阅签名王秀珍35666428/39:10临时医嘱五项护士签名未签执行时间孙望有36021420/523:30临时医嘱未签执行时间骨1杜俊辉36150820/68:00长期医嘱二项护士未签名骨2祝翠兰357501差一页体温单4月14日-4月20日张孝生357828体温单年龄写错，90岁写成80岁刘军358295姓名写错，刘军写成刘俊秦燕荣35803126/4临时医嘱6项未签名外4周洁35767412/410：00长期医嘱一项护士未签名邓宽心3587064/511：00临时医嘱护士未签名秦贤港35524630/48：30临时医嘱护士未签名李世梅35901813/510：00临时医嘱护士未签名王昌和35045514/5手术8天后屋术后天数记录王金明16/68：00临时医嘱护士未签名蔡真武3620852011年6月30日入院无入院评估单妇科程丽35784817/49：00临时医嘱二项护士未签名闻连顺35978617/517：30长期医嘱护士未签名彭珍兰3585172/59：00长期医嘱护士未签名郭象玉36148715/69：30长期医嘱护士未签名产科张婕356925手术病人回病房护士未监测血压脉搏王芳35728513/48：10临时医嘱护士未签名胡细英358090首页质控员未审阅签名向雅平3596459/5临时医嘱三项护士未签名倪红娇35865930/49：00长期医嘱护士未签名王敏之362212长期医嘱24/68：30、26/68：50护士未签名周丽36202520/67：00入院，入院评估单护士未签名田燕36197723/69：00长期医嘱二项护士未签名五官科张军35843330/410：00出院，体温单无出院日期及时间刘兴玉356985首页质控员未签名王菊英357660姓名写错，写成王敬英杨勇360164护理评估单无诊断二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。质控室2011-8-30