病历质量评价标准

病历质量评价标准主讲人：黄娆病历质量评分一．入院记录（25分）二．病程记录（40分）三．出院（死亡）记录（10分）四．病案首页（5分）五．知情同意书（10分）六．医嘱单及辅助检查单（5分）七．书写基本原则（5分）病历评分中的单项扣分项1.无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。2.无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。3.无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。4.无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。5.择期中等以上手术无术前讨论记录。6.无手术记录或未在患者术后24小时内完成。7.无麻醉记录。8.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。9.首页医疗信息未填写。10.手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。11.有涂改或伪造行为。12.系拷贝行为导致的严重错误。（缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分）一般项目（1分）主诉（2分）现病史（8分)既往史（3分）个人史（1分）体格检查（5分）辅助检查（1分）家族史（1分）诊断（3分）共9项入院记录一般项目（1分）检查要求：填写齐全、准确缺项或写错或不规范扣分0.5/项主诉（2分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断2主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而现病史中发现有症状的1现病史（8分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符2起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全1既往史（3分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致1个人史（1分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5儿科为出生史、喂养史、生长发育史家族史（1分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格检查（5分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示1与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2辅助检查（1分）记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷扣分1/项诊断（5分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷1有医师签名缺医师签名2入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。单项扣分病程记录25341首次病程记录上级医师首次查房记录日常上级医师查房记录围手术期记录日常病程记录首次病程记录5分检查要求扣分标准扣分分值（分/项）首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清2拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够2针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录5分检查要求扣分标准扣分分值（分/项）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1记录上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录5分检查要求扣分标准扣分分值（分/项）主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1-3副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析及诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-3对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷1-3上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录15分之一检查要求扣分标准扣分分值（分/项）记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1/次按规定书写病程记录（病危随时记至少1次/日，病重至少每2日1次，病情稳定至少每3天1次）未按规定记录病程记录1/次记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次日常病程记录15分之二检查要求扣分标准扣分分值（分/项）记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成2/次会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次日常病程记录15分之三检查要求扣分标准扣分分值（分/项）有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果集患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录过程是、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次日常病程记录15分之四检查要求扣分标准扣分分值（分/项）抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成3抢救记录内容有缺陷1/次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结3未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与转入记录雷同2出院前应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院记录1其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录10分其中有3项未单项扣分择期中等以上手术无术前讨论记录。无手术记录或未在患者术后24小时内完成。无麻醉记录。出院（死亡）记录10分于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成2、缺某一部分内容或记录有缺陷3、出院记录缺医师签名4、死亡记录无死亡原因、死亡时间出院诊断依据充分、诊断明确、全面住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊断规范要求。死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。单项扣分病案首页5分检查要求：各项目填写完整、正确、规范首页医疗信息未填写单项扣分某项目未填写、填写不规范、填写错误0.5分/项知情同意书10分手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书单项扣分手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书非患者签名的应签署授权委托书医嘱单及辅助检查单5分---医嘱单每项医嘱应有明确的开具或停止时间1医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容2每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名3医嘱单及辅助检查单5分---辅助检查住院48小时以上要有血尿常规化验结果1已输血病例中应有输血前四项检查报告单或化验结果记录2手术病例术前完成常规检查3医嘱单及辅助检查单5分---辅助检查辅助检查报告单黏贴整齐规范，结果有标记4化验单黏贴准确无误5住院期间检查报告单完整无遗漏6书写基本原则5分严禁涂改、伪造病历记录（单项扣分）修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页病历内容应客观准确，不得互相矛盾病历中严禁拷贝错误（单项扣分）