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姓名身份证号码照片粘贴处出生年月性别工种单位名称地址既往病史(肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史)内科心脏脉博次/分血压mmHg肺肝、脾医师签名：皮肤科化脓性或渗出性皮肤病医师签名：眼科视力左：右：辨色力医师签名：化验项目肝功能黃疸指数硫酸锌浊度谷丙转氨酶HBsAgHBsAg肠道致病菌痢疾杆菌伤寒杆菌其它肠道致病菌医师签名：精神科诊断结果：医师签名：X或线拍胸片透诊继结果：医师签名：诊断意见(单位盖章)负责医师签名：检查日期：年月日发日证期年月日发证号签发者检验报告粘贴处：